Бүкіл әлемде бас пен мойын обыры барлық қатерлі ісіктердің 10% — ға жуығын құрайды. Этиология, гистология, клиника және емдеу бойынша бас пен мойын обырының көптеген түрлері өзара өте ұқсас.Бас пен мойын обырының 90% — ы ауыз мен жұтқыншақтың шырышты қабығынан шығатын жалпақ жасушалық формамен берілген
(40%), көмей (25%), негізінен ерлер 50-ден 60 жасқа дейін.
Лимфотток 4 негізгі аймаққа жүзеге асырылады: жақ асты, қабық асты, жұлын және бұғана асты. Науқастың 40% — ында диагноз қою кезінде 1 немесе одан да көп метастатикалық лимфа түйіндері анықталады.
Бас пен мойын ісіктерінің алғашқы клиникалық белгілері аз. Ауырсыну кеш пайда болады.
Ұзақ уақыт бойы бас пен мойын обыры жергілікті кең таралған ауру болып қалады, сондықтан агрессивті терапиялық тәсіл ақталды. Соңғы жылдары әртүрлі реконструктивті әдістемелердің пайда болуы тұрақты емдеуге қол жеткізуге мүмкіндік береді.
Этиология және бейімділік факторлары.
Темекі және алкоголь мұрын шырышты обырының және ауыз қуысының пайда болу қаупінің жақсы анықталған факторлары болып табылады. Әрбір жеке фактор тәуекелдің 2-3 есе артуын тудыруы мүмкін, ал оларды біріктірген кезде олар тәуекелді 15 еседен артық арттырады. Ағаш шаң Ағаш өңдеу өнеркәсібі жұмыс істейтін шырышты мұрын қуысы обырының дамуына әкеледі.
Сонымен қатар Эпштейн-Барр вирусының назофарингеалыюй аймағының лимфомасымен, иондаушы радиация — сілекей безінің және қалқанша безінің обырымен байланысы орнатылған.
Патологиялық анатомия
Бас пен мойын ісіктері негізінен эктодермальды — әртүрлі дәрежедегі дифференцировкн жалпақ жасушалы карциномалар. Эпидермальді карциномалар, лимфоэпителиомалар және өтпелі жасушалардың карциномалары әдетте мұрын жұтқыншақ, Бадам, жұтқыншақтың төменгі бөлігі және тілдің ұялы бөлігінде орналасады.
Эпидермоидты емес ісіктер бас пен мойын обырының 10% құрайды және темір тінінің телімдерінен пайда болады. Сілекей бездерінде аралас ісіктер және цилиндр жасушалы карциномдар (аденоидо-кистозды), шырыштыэпиддермонд және ацинароклеталы карциномдар болуы мүмкін. Аденокарцинома мұрынға, гаймор қуысына немесе мұрын жұтқыншағына пайда болуы мүмкін. Лимфомалар мұрын жұтқыншағында, мұрын жолдарында және бадам кездеседі. Саркомалар гаймор қуысында және төменгі жақта пайда болады.
Кезеңдеу принциптері
ТNМ жүйесінде бастапқы ісіктің ұзындығын білдіретін т критерийі, ерекше ерекшеліктерге байланысты ісіктің әрбір орны үшін әртүрлі, ал қалқанша безінің обырынан басқа, бас пен мойынның қатерлі ісіктерінің барлық түрлері үшін N одинак. М критерийі жіктеудің жалпы ережелеріне сәйкес келеді және ерекше түсініктемелерді қажет етпейді.
Бас және мойын ісіктерінің аймақтық лимфа түйіндерінің (N):
Nx-аймақтық лимфа түйіндері бағалау қол жетімді емес;
N0-аймақтық лимфа түйіндерінің зақымдануы жоқ;
N1-метастазалар бір жағынан ең үлкен өлшемде 3 см дейін жеке лимфа түйіндеріне;
N3-метастазалар жеке (N2.1) немесе көпше (N21,) лимфа түйіндері 3 см артық, бірақ бір жағынан 6 см артық емес немесе лимфа түйіндерінің билатеральды зақымдануы 6 см артық емес ең үлкен өлшемде (N2^);
N3-метастазалар лимфа түйіндеріне 6 см астам ең үлкен өлшемде.
Тексеру және диагностика бойынша жалпы мәліметтер
Қарау және пальпация: бет және мойын терісі; ерін және ауыз қуысы; ауыз жұтқыншақ; жұтқыншақ және көмей; мұрын және мұрын; құлақ; мойын және ірі сілекей бездері.
Кез келген ауырсыну және/немесе тығыздалу, тығыздалған лимфа түйіндері, мойын-бет аймағындағы жара, егер тек мұндай ықтималдылық жоққа шығарылмаса, қатерлі ретінде қаралуы тиіс; гистологиялық оң лимфа түйіндерінің 25% клиникалық пальпацияланбайды.
Арнайы зерттеулерден-бас пен мойынның, кеуде қуысының шолу рентгендік суреттері, сондай-ақ Қалқанша безінің УДЗ. Компьютерлік томография және сканерлеу ісіктің өлшемін және оның топикалық орналасуын анықтау үшін тиімді. Қуыстар мен қуыс мүшелердің жай-күйін бағалау үшін биопсиямен эндоскопиялық зерттеулер қолданылады. Морфологиялық верификация диагностикалық іздеудің ажырамас процедурасы болып табылады.
Емдеудің жалпы принциптері
Хирургиялық және радиотерапиялық емдеу бір-бірін тиімді және толықтыратын емдеу әдістері болып табылады. Сондай-ақ адъювантты терапия ретінде химиотерапия және иммунотерапия қолданылады. Әр түрлі мамандардың кеңестері (бас және мойын аймағындағы хирург, хирург-стоматолог, радиолог және дәрігер-онколог) емдеу бағдарламасын қалыптастыруға мүмкіндік береді.
Емдеуді таңдау бірнеше факторларға байланысты:
* бастапқы ісіктің көлемі мен таралуы;
* ісіктің өсу түрлері (экзофитті немесе инфильтративті);
* сүйек пен бұлшық ет процесіне тартылу;
* радикалды хирургиялық операцияны орындау мүмкіндіктері;
* науқастың физикалық жағдайы;
* функцияны сақтау мүмкіндіктері (сөйлеу, жұтылу);
* пациенттің әлеуметтік жағдайы мен кәсібі;
* хирург және радиотерапевт тәжірибесі мен шеберлігі.
Хирургиялық араласулар жиі кең және бастапқы ісікті алып тастау, лимфа түйіндерінің бір немесе екі жақты диссекциясын және қайта жаңартуды қамтиды.
Операция алдындағы сәулелік терапия
Маргиналды рецидивтердің алдын алу, аурудың биологиялық белсенділігін және диссеминация мүмкіндігін азайту немесе операбельді ісікке айналдыру мақсаты бар. Мұндай аралас емдеу
(операция алдындағы радиотерапия + операция) өз кемшіліктері бар:
* операция кезінде бастапқы ісіктің шекарасын анықтау қиын;
* операциядан кейінгі асқынулардың жиілігін арттырады
Операциядан кейінгі сәулелік терапия
Операциядан кейінгі радиотерапияның мақсаты операциялық өріс және аймақтық метастазалау аймақтарында айқын немесе жасырын ісік құрауыштарын жою болып табылады.
Химиотерапия
Химиотерапия жергілікті-аймақтық аймақтан тыс шыққан қатерлі ісік жасушаларына жүйелі әсер ету артықшылығы бар. Ол кейіннен хирургиялық жою және радиотерапия үшін бастапқы ісіктің көлемін азайтуға мүмкіндік береді. Алайда, жалпы та, аймақтық химиотерапия ұзақ мерзімді өмір сүру тұрғысынан қажетті тиімділікті көрсетпеді. Қазіргі уақытта химиотерапия көбінесе қатерлі ісіктің кең таралған нысандарында хирургиялық және / немесе сәулелік емдеуге адъювантты ретінде пайдаланылады.
Әдетте бірнеше препараттардың тіркесімін қолданады.
ЕРІН ОБЫРЫ
Еріннің обырында көптеген жағдайларда ісіктер төменгі еріннің орталық бөлігінде кездеседі; 90% жағдайда еріннің обырының гистологиялық түрі-жалпақ жасушалы Обыр болып табылады. Еріннің қатерлі ісігінің алдын алу факторлары-еріннің шырышты қабығының созылмалы жарақаттануы,темекі шегу, күн сәулесі.
Аурудың басында еріннің обыры қабықпен жабылған жүнді нығыздау түрінде көрінеді. Тығыздаудың шеттерінде Білікше тәрізді тәж пайда болады. Рак ісігінің өсуіне қарай онда жараға ілесе жүретін ыдырау процестері орын алады. Еріннің обырында лимфа түйіндеріне метастазалау 10% жағдайда байқалады. Алғашқы метастазалар еріннің орталық бөлігінде бастапқы ісікті оқшаулау кезінде иек лимфа түйіндерінде, бастапқы ісіктің бүйірінде орналасуы кезінде — жақ асты лимфа түйіндерінде пайда болады. Алыстағы метастазалар сирек. Төменгі жақтың өсуі мүмкін.
Ерін обырын емдеу:
I сатыда-сәулелік емдеу (радиоактивтік инелерді мата ішіне енгізу немесе қысқа фокусты рентгенотерапия) немесе криогенді емдеу. Ісікті хирургиялық кесу сирек қолданылады. II сатыда-сәулелік терапия, ісік криодеструкциясы мүмкін. ІІІ сатыда-бастапқы ошаққа байланысқан сәулелік әдіспен әсер етеді, ісік регрессиясынан кейін екі жағынан мойын талшығының фасциалды-футлярлы кесілуі жүргізіледі. IV сатыда (ісіктің сүйекке, тілге, мойынға таралуы, лимфа түйіндеріне екі жақты метастазалар, алыстағы метастазалар) паллиативтік сәулелену немесе химиотерапия көрсетілген.
ТІЛ РАГЫ
Тіл рагы. — Жиірек бүйір бетінде пайда болады. Яғни тістермен, әсіресе бұзылған немесе доғаның түбі бөлек тұрған өткір шетімен механикалық тітіркендіруге неғұрлым белсенді ұшыраған учаскелерде. тіл жағына шығып.
Ісік процесінің алғашқы көрінісі тілдің шырышты қабатының эпителийінің өсуі болып табылады. Дәрігерлер жиі папиллома — қатерсіз ісік ретінде қарайды. Алайда ауызекі сөйлеу және тамақ ішу кезінде түзілудің жалғасып келе жатқан жарақаттануы оның зақымдануын тездетеді. Ісік ауыз қуысының түбіне, жаққа таралады. Мол микрофлораның болуы қабыну құбылыстарын тудырады, кейде аурудың нақты диагнозын өшіртеді. Өзін-өзі емдеуге болмайды.
Қажет кезек күттірмейтін маманға жүгіну: жүгіну қажеттігі туралы хабарлаймыз-тіс, онкологу.
Алдыңғы 2/3 тілдің шағын ісіктері хирургиялық эксцизиямен, сондай-ақ радиотерапиямен (қашықтан немесе кюри-терапиямен) жақсы емделеді. Кез келген әдістің емдеу жиілігі 70-80% құрайды. Тілдің ұялы бөлігінің көлемі 4 см астам ісіктер аралас емдеуді талап етеді (радиотерапия + операция), бұл ретте өмір сүру деңгейі 30% — ға дейін төмендейді. Лимфа түйіндері зақымданған жағдайда клетчатка мен лимфа түйіндерін шеті бойынша бір немесе екі жағынан фасциалды-футлярлы кесу қажет.
Көптеген науқастарда тілдің тамырының зақымдануы кезінде сөйлеу, құлақтың ауыруы (глоссофарингеальпный нерв арқылы), дисфагия, қан кету мәселелері байқалады. Науқастардың 50-70% — да мойын лимфа түйіндері пальпацияланады, жартысына жуығы-екі жағынан. Тіл тамыры обырын емдеу белгілі бір қиындықтарды білдіреді, ал өмір сүрудің жалпы жиілігі разочаровывает.
Үлкен ісіктер кезінде көмейдің проксимальды бөлігі радикалды операциялық араласуға мүмкіндік бермейді, себебі процестің таралуы созылып жатыр. Сонымен қатар, операция жасалғаннан кейін аспирация, жұтынудың және сөйлеудің бұзылуы байқалады. Сондықтан көптеген клиникаларда осы ісіктердің сезімталдығын ескере отырып, радиотерапияны артық көреді. Ісіктің толық регрессиясы болмаған кезде кеңейтілген операция жасалады.
Тіл тамыры обырының барлық кезеңдері үшін бес жылдық өмір сүру-10-20%.
МҰРЫН ҚУЫСЫ МЕН ҚОСЫМША ҚУЫС ОБЫРЫ.
Мұрын қуысының шырышты обыры және қосымша қуысы ісіктің сирек түрі болып табылады. Соңғысы аденомалар, папилломалар, фибромалар, ангиомалар, хондромдар, остеомдар және т. б. сияқты қатерсіз ісіктермен сараланған жөн.
Кішкентай ісіктерде процесс жиі симптомсыз өтеді. Ісіктің өсуімен мұрынмен тыныс алудың бір жақты қиындауы, қан кету пайда болады.
Хирургиялық емдеу. Қатерлі ісіктерде сәулелендіру жүргізіледі немесе ол хирургиялық электрэксцизиямен біріктіріледі.
Бес жылдық өмір сүру деңгейі 30-50% құрайды.
КӨМЕЙ ОБЫРЫ.
Көмей обыры барлық қатерлі ісіктердің шамамен 2% құрайды. Ерлерде көмей обыры әйелдерге қарағанда 8-9 есе жиі кездеседі.
Локализацияланған ісіктер науқастардың 60% — да байқалады; 30% — да аймақтық метастазалар, ал 10% — да-бастапқы тексеру кезінде шалғай метастазалар анықталады.
Негізгі гистологиялық түрі-жалпақ жасушалы Обыр. Жиі көмейдің үстіңгі жағы (70%), содан кейін бүктелген
(28%) және ақылға қонымды (2%).
Көмейдің қатерлі ісігі қатерлі ағыспен ерекшеленеді. Ісік, әдетте, тілдік валлекулдар, тілдің түбірі және алдын алу. Алдымен симптомсыз өтеді. Содан кейін жұтыну кезінде ыңғайсыз және перкуссия сезіледі, кейін — ауырсыну.
Тексеру кезінде бүріккіштер немесе инфильтрат анықталады. Дауыс байламдарының обыры кезінде процесс қарама-қарсы қатпарларға және алдыңғы комиссураға таралады. Негізгі симптом-афонияға өтетін дауыстың жылуы. Фиброларингоскопия кезінде дауыстық буынды инфильтрациялайтын және көмейдің үстіне шығып тұратын жаңа пайда болуы анықталады.
Негізгі симптом тыныс алудың қиындауы және дауыс ескіруі болып табылады. Кең таралған обыр кезінде-қақырық бар жөтел, ауыздан шіріген иіс.
I және II сатыдағы вестибулярлық обырды емдеу-сәулелік терапия, III және
IV сатылар-аралас емдеу (сәулелік терапия + ларингэктомия), кейде резекция немесе кеңейтілген ларингэктомия. I және II сатыдағы дауыс байламдарының обыры кезінде сәулелік терапия немесе хирургиялық операция қолданылуы мүмкін
(алыс нәтижелер бірдей). Обыр III және IV кезеңдерінде аралас емдеу көрсетілген. Кеңес обыры I және II сатылар жедел жолмен емделеді, операциядан кейінгі III және IV сатыда сәулелік терапия жүргізеді. Аурудың жалпы сатыларында химиопрепараттар тағайындалуы мүмкін.
ҚАЛҚАНША БЕЗІНІҢ ОБЫРЫ
Қалқанша безінің обыры (РЩЖ) обырдың барлық түрлерінің 1% құрайды.Оның жиілігі эндемиялық зобы бар өңірлерде және ядролық полигондарға және басқа да ұқсас объектілерге іргелес аумақтарда жоғары. РЩЖ кез келген жаста екі пикты кездеседі: біреуі 7-20 жаста және екіншісі 40-65 жаста. Қатерлі ісік пайда болған науқастардың 25% — да түйінді зоб болды. Мүмкін, Обыр түйіндердің ішінде емес, торапты зоб қоршаған матадан дамиды..
Патологиялық анатомия
РЩЖ қатерсіз ісікті еске салатын түйін (нодулярлық өсу) немесе тығыз инфильтрат (инфильтративті өсу) болуы мүмкін. Кесіндіде кистоздық дегенерация учаскелерімен және кальцинаттармен жаппай сөл түрі бар ақшыл түсті ісіктің беті.
Гистологиялық зерттеу әдетте ісік табиғатына рұқсат етеді. Папиллярлы компоненттермен (барлық жағдайлардың 60% — ы) өсудің мультицентристік фокустары және қарама-қарсы үлесіндегі 50% — дан астам жағдайларда жиі болады.
Тарату жергілікті және аймақтық лимфа түйіндеріне жүреді, және тек кейінірек гематогенді метастазалар пайда болады. Фолликулярлы ісіктер, уницентриялық бойы болса да, гематогенді метастаздануға және лимфогенді аз дәрежеде бейім. Сонымен қатар, бұл ісіктер баяу ағыспен және баяу дамумен сипатталады
(екі еселеу кезеңімен) метастаздарды. Егде жастағы науқастарда папиллярлы және альвеолярлы аденокарциномдар жас балаларға қарағанда қатерлі өтеді.
Медуллярлы карциномалар кальцитонинді секретациялайтын с-жасушалардан пайда болады. Олар жиі көптеген эндокриндік аденомдармен бірге жүреді және отбасылық болуы мүмкін. Лимфа түйіндерінде метастазалар ерте көрінеді және жиі агрессивті емдеуді қажет етеді.
Науқастардың 10% — да өте агрессивті, дифференциалды емес формалар бар
Ұсақ дөңгелек, веретен тәрізді немесе үлкен торлармен ұсынылған. Олар тығыз инфильтраттар түрінде тез өседі және ерте алыс метастазалар береді.
Ерте кезеңде науқастар көп операция жасайды, бірақ жиі кейінгі кезеңдерде науқастар байқалады, бұл кезде кеңірдектің, көмейдің, жұтқыншақтың және/немесе мойын мен терінің басқа да терең құрылымдары процесіне тартылады. Метастазалар бір немесе екі жағынан жоғарғы және төменгі, терең мойын және жоғарғы ортаңғы лимфа түйіндерінде болуы мүмкін. Зақымдалған лимфа түйіндері үлкен мөлшерге жетуі мүмкін, тіпті бастапқы ісік соншалықты аз болса да, оны клиника арқылы анықтауға болмайды.
Алыстағы метастазалар өкпе, сүйек, ми және бауыр болуы мүмкін.
Кейбір ісіктер, әсіресе альвеолярлық типті, жұмыс істейді, кейде өте құпиялы.
Диагностика
Қалқанша безінің обырын диагностикалау қатерлі өсудің жергілікті белгілері болған кезде немесе мойында метастатикалық түйіндер пайда болған кезде қиындық тудырмайды. Қалқанша без аймағындағы немесе мойынның бүйір бетіндегі кез келген түйін күдік тудыруы және диагностиканың нақтылаушы әдістерін қолдануға әкеп соқтыруы тиіс.
Радиоизотоптық және ультрадыбыстық зерттеулер 1 см Д-ге дейін босатылмайтын тораптарды анықтауға мүмкіндік береді, бірақ олардың табиғаты туралы деректер бермейді. Олар көптеген жеңілістерді анықтауға мүмкіндік береді. Компьютерлік томография әлі де көп рұқсат ету қабілеті бар, бірақ сол кемшілігі бар. Пунктатты цитологиялық зерттеумен ісіктің пункциясы 60-80% жағдайда ісіктің сипатын анықтауға мүмкіндік береді. Морфологиялық диагностиканың дәл әдісі мойындағы үлкейген лимфа түйінінің биопсиясы болып табылады. Бұл әдіс ісіктің гистологиялық құрылымын анықтауға ғана емес, қалқанша безінің қатерлі ісігін анықтауға мүмкіндік береді.
(жасырын Обыр).