Туберкулездің өкпеден тыс формаларының ішінде несеп-жыныс мүшелерінің туберкулезі сүйек туберкулезінен кейін екінші орын алады. Соңғы жылдары жалпы өкпе туберкулезі, сонымен қатар туберкулездің өкпеден тыс түрлері көбеюде. Бүйректің, несеп жолдары мен еркектің жыныс мүшелерінің туберкулезі-аса ауыр урологиялық аурулардың бірі. Клиникалык практикада бүйрек, несепағар, қуық, үрпі, ен мен оның қосалқысы, қуық асты безі, ұрық көпіршігі, ұрық бауы секілді несеп жыныс мүшелерінің бәрі дерлік туберкулезбен ауырады мүшелерінен туберкулез бүйректі, ал еркектің жыныс мүшелерінен қосалқысын көп зақымдайды.
Несеп-жыныс мүшелері туберкулезінің өзара ұқсамайтын екі түрін — жедел және созылмалы туберкулезді бөліп көрсетуге болады. Оның жедел түрінің дербес клиникалық маңызы жоқ: ол процесс жайылғанда басқа мүшелердің милиарлы туберкулезімен бір мезгілде пайда болды.
Дәрігерлер практикалық жұмыста, әдетте, несеп-жыныс мүшелерінің созылмалы туберкулезімен кездеседі, бұл аурудың өзіндік клиникалық көрінісі бар және ол дербес нозологиялық форма болып саналады.
Несеп-жыныс мүшелерінің туберкулезінің — басқа мүшелер көпшілігінің туберкулезінен айырмашылығы — организмнің туберкулезбен ауруы әлдеқайда кеш байқалады. Ауру басқа мүшелер туберкулезбен зақымданып болған соң белгілі бір уақыт аралығында дамиды, соңғы уақытта бұл аралық едәуір ұзарды. Осыған байланысты несеп-жыныс мүшелерінің туберкулезімен ауыратын науқастардың орташа жасы өсіп келеді. Ауруды басқа мүшелерге таратпай, оқшаулауға болады немесе ауру өкпе туберкулезімен, сүйек-буын туберкулезімен ұштасқан құрама туберкулез болуы да мүмкін. Соңғы жылдары несеп-жыныс туберкулезінің кеш дамуына байланысты оның құрама түрлері сирек кездеседі.
Бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезі этиологиясы
Өзге мүшелердің туберкулезі секілді, зәр шығару мүшелері туберкулезінің этиологиясы да жақсы мәлім: бұл процесті арнайы қоздырғыш — туберкулез микобактериясы (Кох бацилласы) туғызады.
Патогенезі
Соңғы уақытқа дейін бүйрекке туберкулез қоздырғыштарын-жұқтырудың өзара тең үш жолы бар деп есептеліп келді. Олар: гематогенді, лимфогенді және өрлемелі (уроногенді) жолдар. Қазіргі уақытта туберкулез инфекциясын таратудың негізгі жолы гематогенді жол деп анық тұжырымдалған, мұнда зәр шығару мүшелерінің ішінен ең алдымен бүйрек зақымданады. Туберкулез процесінің алғашқы жайылу кезеңінде, яғни қанға өкпедегі және бронхтардағы лимфа түйіндеріндегі туберкулезден қан ағысына түсетін туберкулез микобактериялары көптеген мүшелерге жүққанда бүйректі де зақымдайды. Оның ақырғы таралуында да осылайша болады. Мұнда екі бүйректің де қыртыс қабатында ұсақ туберкулез ошақтары пайда болады. Көп жағдайда организмнің жақсы қарсы тұра алуы мен қалыпты иммунитеті бар кезде мұндай ошақтар жазылып, бұдан былай олардың клиникалық көрінісі байқалмайды. Алайда кейде белгілі бір қолайсыз жалпы немесе жергілікті факторларға байланысты бүйректің қыртысты қабатындағы туберкулез ошақтары толық жазылмайды: олар әлде тыныштық күйге өтеді, немесе үдей бастайды. Әдетте мұндай үдеу бір бүйректе өтсе, екінішсінде — тынышталады да, бастапқыда клиникалық көрінісі білінбейді. Алайда қолайсыз және емдеу жүргізілмеген жағдайларда бір бүйрек туберкулезінің клиникалық белгілеріне екінші, бұған дейінгі сау бүйрек зақымдануының белгілері қосылады. Клиникалық практикада екі бүйректің туберкулезі бүкіл бүйрек туберкулезінің шамамен 1/3-ін құрайды.
Соңғы жылдары биарнамалы пиелонефриттегідей, бүйректің қабыну процесінің дамуында бүйректен зәр шығуы бұзылуының зор маңызы бар екені анықталған. Бұл фактор бүйрек қыртысындағы ұсақ туберкулездің ақ заттың құрылымын бұзуға, яғни «субклиникалық» нефротуберкулездің «клиникалық» нефротуберкулезге айналуына себепші болады. Бүйрек туберкупезінің зақымданған бүйректердің бірінде айтарлықтай кеш дамитынын несеп шығудың бұзылуымен түсіндіреді. Соңғы жылдары осындай аурумен ауыратын әйелдер санының артып келe жатқаны да осы факторға байланысты: жас және орта жастағы әйелдерде екіқабаттыққа, бала тууға, гинекологиялық ауруларға және жыныс мүшелеріне операция жасауға байланысты бүйректен зәр шығуының бұзылуы едәуір жиі кездеседі.
Патологиялық анатомия
Макроскопиялық зерттеулерге қарағанда, бүйрек қыртысында шоғырланатын бастапқы туберкулез өзгерістері көбіне паренхиманың бетіне шығып тұратын ұсақ сарғылт-ақ түсті ошақтар болып табылады. Бүйректің «субклиникалық» өзгерістерінің «клиникалық» туберкулезге өтуі морфологиялық тұрғыдан осыған тән қабыну инфильтратын түзіп, бүйректің қыртыс қабатынан милы қабатына өтеді. Процестің бұдан әрі үдеуінде емізікше аймағы (арнамалы папиллит), одан соң тостағанша мен астаудың кілегейлі қабығы зақымданады. Емізікше мен тостағанша күмбезі тұсындағы немесе бүйректің милы қабатының түбінде өтіп жатқан деструктивті процесс бүйрек тканінің ірімтіктеліп (казеозды) ыдырауын күшейте береді, мұның соңы патологиялық қуыс — каверна түзуге әкеп соқтырады. Некроздалған емізікшенің орнында пайда болған каверна әдетте тостағанша-астаумен жақсы байланысады, ал паренхиманың түбінде пайда болатын қуыс тостағаншамен немесе астаумен жіңішке ирек жол арқылығана жалғаса алады.
Организмнің ауруға қарсылық көрсету қабілеті жеткілікті болса және емдеу нәтижелі болғанда казеозды ошақтарды ізбес басады немесе каверна ірімтік массадан толығымен тазарады да, оның қабырғасындағы өзіне тән өзгерістер жойылып кетеді. Бүйрек туберкулезі қолайсыз өткенде паренхима одан әрі бұзыла береді: каверна үлкейеді, өзара жақындайды, одан соң бір-бірімен қосылады (бүйректің поликаверна туберкулезі, туберкулез пионефрозы).
Туберкулез процесі бүйрек паренхимасының шегінен шығып, астаудың қабырғасын зақымдайды, одан соң несепағар (көбіне оның жамбас бөлімін) мен қуыққа таралады. Бұл процесс инфильтрациялық өзгерістерден (өзара қосылатын туберкулез төмпешіктері) басталып, деструктивті процеске (несепағар мен қуықтың кілегейлі қабығына жара шығуы) өтеді. Арнайы емдеу астаудың, несепағардың немесе куықтың қабырғасындағы туберкулез процесін жояды, алайда бұл жағдайда туберкулез ошақтары тыртықталып бітеді. Астаудың, несепағар мен қуықтың тыртықтанып өзгеруі мен стенозы несеп жүйесінде туберкулезден кейін кездесетін өзгерістер туғызады (гидронефроздық трансформация, қуықтың тарылуы, үдемелі пиелонефрит).
Аутонефрэктомия, яғни несепағар қуысының тыртықтанып бітуі салдарынан бүйректің басқа несеп жүйесінен толығымен ажырауы өте асқынған бүйрек туберкулезінің бір варианты болып табылады. Мұндай нәтиже, әрине, бүйрек туберкулезі өздігінен жазылады дегенді білдірмейді, бірақ бұл нұсқада да жан қиналмауы, зәрде өзгеріс тумауы мүмкін.
Қабыну ошақтарын ізбес жабуы бүйрек туберкулезінің патоморфологиялық көрінісіне тән элемент болып табылады. Казеозды ыдырау ошақтарын бор басады, бүйректе бірлі-жарым немесе көптеген тастар пайда болады, бүкіл бүйректі ізбес басуы сирек кездеседі. Туберкулез ошағын ізбес басуы оның сауығуы емес, өйткені тастың ішінде тіршілік қабілеті бар туберкулез микобактериялары сақталуы мүмкін.
Микроскопиялық зерттеулер арқылы бүйрек туберкулезінің бастапқы сатыларында оның қыртысынан, қан тамырлары түйіндерінің айналасынан әдеттегі туберкулез төмпешіктерін табады, олар эпителийлі және алып лангханс клеткаларынан тұрады.
Арнайы емдеуден өткен бүйрек туберкулезінің морфологиялық көрінісінде оның тканьдеріндегі биарнамалы лейкоцитті инфильтрация айтарлықтай орын алады. Несеп жолдарындағы туберкулез ауруы кезінде және аурудан кейін болатын өзгерістер негізінде зір шығудың бұзылуы тек бүйрек туберкулезін өршітіп қоймастан, сондай-ақ биарнамалы пиелонефритті, нефросклерозды дамытып, бүйрек қызметінің кенет бұзылуына әкеп соқтырады.
Асқынған туберкулездің келесі бір түрі бүйректің тас ауруы болуы мүмкін. Бүйректің әдеттегі қабыну процесі және әдеттегі некроздық папиллит те әдетттен тыс этиология процесіндегідей тастың пайда болуына соқтырады. Сонымен, тастың табылуы осымен бір мезгілде бүйректің туберкулезге шалдығу мүмкіндігін жоққа шығармайды.
Осының нәтижесінде бірқатар жағдайларда, негізінен алғанда, бүйректен зәрдің шығуы бұзылғанда бүйрек туберкулезі мен несеп жолдарының морфологиялық зардаптары туберкулездің негізгі зақымдауынан әлдеқайда ауыр болады. Туберкулезден айыққан бүйрек оның зардаптарынан тіршілігін тоқтатуы мүмкін. Мұндай нәтижеге жол бермеу үшін бүйрек туберкулезін ерте анықтаудың, бүйрек паренхимасындағы деструктивті өзгерістер басталғанға дейін және несеп жолдарына туберкулез процестері таралғанға дейін анықтауда негізгі маңызы бар.
Классификация
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің ұсынылған классификациясының негізіне туберкулездің жоғарыда сипатталған патоморфологиялық барысы: бүйрек паренхимасының түбіндегі бастапқы инфильтрациялық өзгерістерден бастап бүйректің поликаверналы туберкулез пионефрозы дамығанға дейінгі барысы жатады. Бүйрек туберкулезін төрт сатылы клиникалық-рентгенологиялық классификациялау еңқарапайым әрі қолайлы әдіс болып табылады, оның негізіне бір ғана өлшем — бүйрек тканінің деструкция дәрежесі алынған. Практикалық жұмыста осы классификацияны пайдалану қолайлы болады (10.1-сурет).
I саты — бүйректің инфильтративті (деструктивті емес) туберкулезі;
II саты — бастапқы деструкция: папиллит немесе шағын (диаметрі 1см-ден аспайтын) бірлі-жарым каверналар;
III саты — шектелген деструкция: үлкен каверналар немесе бүйрек сегменттерінің біріндегі поликаверналы туберкулез;
IV саты — тотальды немесе субтотальды деструкция (екі сегменттің поликаверналы туберкулезі, туберкулез пионефрозы, бүйректі бор басуы).
Белгілері мен клиникалық барысы. Бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезінің патогномониялық клиникалық белгілері болмайды, мұның өзі осы ауруды анықтауды қиындатады. Ол көбіне бастапқыда өзге урологиялық аурулар (созылмалы пиелонефрит, бүйрек тасы ауруы, бүйрек ісігі және т.с.с) түрінде өтеді, белгісіз өтуі сирек кездеседі. Бұл процестің қуыкқа таралуынан зәр шығарудың бұзылуын әдетте арнамалы циститтің белгілері ретінде бағалайды.
Соңғы кезде бүйрек туберкулезінің белгілерінде кейбір өзгерістер болды, бұл ауру қоздырғыштарының қасиеттері өзгеруінің және арнайы жүргізілген химиотерапияның әсерімен қабыну барысы өзгеруінің салдары болар. Бүйрек туберкулезінің клиникалық көрінісіндегі мұндай өзгерістер оны айыра білуді одан әрі қиындатады.
Бүйрек тұсының ауруы, көбіне ұйып, кейде бүйрек шаншығандай кенет ауруы қазіргі уақытта аурудың жиі кездесетін алғашқы субъективтік клиникалық белгілерінің бірі болып саналады, оларды әдетте бүйрек тасы ауруының белгілері деп қалады. Несепағардың кілегейлі қабығының қабына ісінуі немесе оның саңылауын іріңді тығын немесе ұйыған қан бітеп қалуы салдарынан зәр шығарудың кенет бұзылуына байланысты ауыру пайда болады. Жиі кездесуі жөнінен екінші орынды дизурия алады. Бүйрек туберкулезінің дизуриясы биарнама қабынудың еміне басыла қоймай, терапияға аса берілмейді, тез арада қалпына келіп, үдей түседі. Бүйрек туберкулезінің алғашқы клиникалық белгілерінің жиілігі жөнінен гематурияны үшінші орынға қоюға болады. Мұндай гематурия ең алдымен бүйректің ісігі жөнінде ой туғызады. Жағдайдың 10 процентінде қысқа мерзімдік макрогематурия байқалады.
Бүйрек туберкулезінің басқа аурулар түрінде де өте алатындығымен қатар, кейде ол бұлармен қосылып та кетеді. Жоғарыда атап өткеніміздей, бүйрек туберкулезі көп ретте биарнамалы созылмалы пиелонефритке ұласады. Кейде бүйрек туберкулезінің бүйректің тас ауруына ұштасатыны байқалады, сондықтан пиелонефрит және нефролитиаз белгілері көрінгенде осымен бірге туберкулездің болуы мүмкіндігін де есте сақтау керек.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің объективтік клиникалық белгілері аса көп емес. Әдетте науқастың жалпы күйі жаман емес, ол көбіне оқшау ауру ретінде өтеді. Бүйрек туберкулезі тіпті асқынған анатомиялық-функционалдық өзгерістер кезінде де, әдетте, туберкулез интоксикациясын туғызбайды. Көптеген науқастардың дене температурасы қалыпты деңгейде сақталады. Дене температурасының көтерілуі көбіне шекті цифрдан аспайды, бірақ кейде гектикалық сипат алып, денені қалтыратады, жедел пиелонефриттің шабуылын еске салады. Артериялық гипертензия сирек жағдайда ғана, әсіресе өте асқынған екі жақты процесте немесе бір бүйрек зақымданғанда нефротуберкулездің белгісі болады.
Жергілікті объективтік белгілер (бүйрек тұсын саусақпен басқанда ауыратыны, Пастернацкий белгісі) неғұрлым жиі байқалады, бірақолар да бүйрек туберкулезі үшін патогномиялы емес.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің объективті белгілері ішінде несептің өзгеруі осы ауруға барынша тән болып келеді. Ең жиі кездесетін белгі — пиурия (лейкоцитурия). Бұл белгі туберкулезі емделмеген науқастардың бәрін дедерлік байқалады. Әдеттегідей антибактериялық терапияға көнбейтін төзімді лейкоцитурия нефротуберкулезге айрықша тән болады.
Бүйректің деструктивті туберкулезімен ауыратын науқастардын зәрі қышқыл реакциялы болады, одан аздаған протеинурия, пиурия, микрогематурия табылады. Бұл аурудағы протеинурияның ерекшелігі мынада: несептегі белоктың мөлшері, әдетте, 1 г/л-ден аспайды жәненесеп тұнбасында клетка элементтері болмаса, белок ұшыраспайды. Бұл нефротуберкулез кезіндегі протеинурияны «жалған», яғни бүйректен тыс протеинурия деп есептеуге мүмкіндік береді. Науқастардың көпшілігінде кездесетін эритроцитурия (микрогематурия) да бүйрек туберкулезінің негізгі объективтік белгілеріне жатады. Кейде эритроцитурия лейкоцитурияға қарағанда бұл аурудың едәуір ерте көрінісі болып шығады. Мұндай жағдайларда ауру созылмалы нефрит түрінде өтеді.
Несептен аурудың қоздырғышы — туберкулез микобактериясын табу бүйрек туберкулезін растайтын белгі болып есептеледі. Егер бұрынғы жылдары көптеген зерттеушілер белгілі бір мүшенің бүйректі зақымдамайтын туберкулезі тұсында «физиологиялық» туберкулез бацилуриясы болады деп есептесе, қазіргі уақытта клиницистердің көпшілігі туберкулез микобактериялары зақымданбаған бүйрек арқылы несепке өте алмайтынымен, демек, олардың несепте пайда болуы бүйректе туберкулездің өте ұсақ «субклиникалық» ошақтарының бар екенін білдіреді.
Тостағанша-астау жүйесінің, несепағар мен қуықтың рентгенограммадағы көрінісі бүйрек және несеп жолдары туберкулезінің маңызды объективтік белгілері болып табылады. Процестің бастапқы сатысында — бұл бүйрек паренхимасының түбінде инфильтратпен дамыған тостағанша мен астаудың өзгеруі (деформациялануы).
Тостағанша-астау жүйесімен жалғасатын, жиегі әркелкі тілімденген, бұрыс шеңберлі қосымша каверна бүйрек туберкулезінің патогномониялы рентгенологиялық белгісі болып табылады.
Аурудың кейінгі сатыларынан үлкен каверналарды табады, олар жіңішке ирек жолдар арқылы тостағаншалармен жалғасқан немесе олармен мүлде жалғаспайды, бір немесе бірнеше тостағаншалардың жоқтығы (ампутация) байқалады; тотальды және субтотальды деструкциядан — бір-бірімен қосылатын көптеген үлкен қуыстар табылады, бұлар бүйректі бір қалтаға — туберкулез пионефрозына айналдырады.
Несепағар туберкулезінде несепағар тарылады, олар көбіне астау-несепағар сегментіне, несепағардың жоғарғы үштен бір бөлігіне және әсіресе көп ретте онын жамбас бөліміне шоғырланады. Өте асқынған несепағар туберкулезінде оның көптеген тар бөлігі тәспі тәрізді несепағарды еске түсіреді. Мұндай туберкулезге сондай-ақ несепағардын түзуленуі, керілуі, оның қалыпты жамбас кисығының жойылуы тән болады. Қуық туберкулезіне оның көлемінің кішіреюі, өзгеруі, қисықтығы тән болып келеді.
Бүйректе бір немесе бірнеше кавернаның болуы оның туберкулезге шалдыққанын айқын дәлелдейді. Цистоскопия арқылы анықталатын қуықтың туберкулезбен зақымдану көріністері жөнінде де осыны айтуға болады. Олардың ішіндегі ең ертерек байқалатыны -туберкулез төбешіктері — гиперемия тәжімен қоршалған кілегей кабықтан шығып тұратын тары тәрізді ақшыл түсті шағын өсінділер. Төбешіктер әдетте топтанып, қан тамырларының түйілісінде шоғырланып, зақымданған бүйректің несепағары сағасына жақын орналасады.
Қуық жарасы қуық туберкулезінің едәуір кеш байқалатын белгісі болып табылады. Қуық жарасы дегеніміз — бұл эпителий жамылғысы жоқ, беті түйіршікті, жиектері тілімденген учаскелер. Процестің одан әрі даму барысында көлемді ісік тәрізді грануляциялар пайда болады, олар әдетте оның саңылауын жауып тұратын несепағар сағасы тұсында кездеседі. Жараның жазылуы бұрыс немесе жұлдызша тәрізді кілегей кабықтың қатпарларымен аяқталады. Несепағар сағасы төңірегіндегі жараның немесе грануляцияның тыртық болып бітуі сағаның үңірейіп көрінуіне немесе оның тартылуына әкеп соқтырады.
Сонымен, бүйрек туберкулезінің субъективтік белгілерінің ерекшелігі мен бұлыңғырлығына қарамастан, оның кейбір объективтік белгілері патогномониялы және несепте туберкулез микобактериясының кездесуі бүйрек туберкулезінің ерте байқалатын белгісі болып табылады.
Диагностика. Бүйрек пен несеп жолдары диагностикасының әдістерін мынадай төрт топқа бөлуге болады: клиникалық, лабораториялық, рентгенологиялық-радиоизотоптық және құрал-эндоскопиялық зерттеулер.
Науқасты клиникалық зерттеуді оның шағымдары мен анамнезін анықтаудан бастайды. Бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастың шағымы қаншама патогномониялы болмаса, анамнезі оған соншама тон болады. Өкпенің, лимфа түйіндерінің, сүйек пен буынның туберкулезі, экссудативті плеврит және т.с.с. едәуір дәрежеде бүйрек туберкулезіне күдіктенуді растайды.
Бүйрек туберкулезі патогенезіндегі несеп ағуы бұзылуының рөлі жөніндегі мәліметтер бұл ауруды айыра білуде кейбір анамнездік маңыз беруге септігін тигізеді. Атап айтқанда екіқабаттық және бала туу кезеңінде, гинекологиялық аурулар мен операциядан кейін несеп жолдары тарапынан туатын асқыну сияқты жергілікті қолайсыз жағдайларға да анамнездік маңыз беруге көмектеседі. Бүйрек туберкулезінің созылмалы пиелонефритпен және нефролитиазбен байланысы жөніндегі мағлұматтар, анамнезде бұл аурулардың болуы бір мезгілде немесе кейінірек нефротуберкулездің пайда болу мумкіндігін жоққа шығармайды.
Клиникалық зерттеудің физикалық әдістері бүйрек туберкулезін, әсіресе оның ерте сатыларын анықтауға айтарлықтай көмек көрсетпейді. Белдің тұсы қимылдағанда және қабырға астын саусақпен басқанда әдетте ауру байқалмайды. Туберкулезбен ауырғанда сирек жағдайда ғана — пионефрозда, туберкулезден кейінгі гидронефрозда ғана бүйректі сипап сезуге болады. Еркектердің сыртқы жыныс мүшелерін, қуық асты безі мен ұрық көпіршіктерін сипап қараудың бүйрек туберкулезінің диагиостикасы үшін маңызы зор. Олардан сипатты өзгерістерді табу бүйрек туберкулезіне күдіктенуді растайды, өйткені ол жыныс мүшелерінің туберкулезінен азап шегетін еркектердің жартысына жуығынан байқалады.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің диагнозын дәлелдеуде лабораториялық зерттеулер және ең алдымен несептің анализі негізгі рөл атқарады. Бұлардың барысында бүйрек туберкулезіне тән протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия секілді белгілер анықталады.
Лейкоцитурия мен эритроцитурияны табуда несеп тұнбасындағы формалық элементтерді есептеудің сандық әдісі, атап айтқанда, олардың 1 мл несептегі мөлшерін анықтаудың маңызы зор (Альмейд-Нечипоренко әдісі). Бұл әдістің көмегімен несепке жалпы анализ жүргізгенде өзгерістер табылмайтын жағдайларда лейкоцитурия мен эритроцитурияны табуға мүмкіндік туады. Клиникалық-эксперименттік зерттеулер сондай-ақ бейарнамалы пиелонефрит кезінде алғаш рет табылған несептегі лейкоциттердің ерекше формалары (Штернгеймер-Мальбин клеткалары, активті лейкоциттер) әдеттегі қабыну процесінің көрінісі бола алатынын көрсетті.
Несеп тұнбасының клетка құрамын зерттеу мен қатар бір мезгілде оған бактериологиялық зерттеулер жүргізеді. Қазіргі уақытта бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың жартысына дерлігінің несебіне бактериялық флора егеді. Бұл бүйрек туберкулезінің классикалық белгілерінің бірі ретінде бұрын қалыптаскан «асептикалық пиурия»жөніндегі пікірді жоққа шығаруға мүмкіндік береді. «Асептикалық пиурияны» былайша түсіндіреді: туберкулез қоздырғышы несептегі басқа микроорганизмдердің тіршілік әрекетін тежейді. Соңғы жылдары, арнайы химиотерапияның әсерімен немесе несепті бактериологиялық зерттеу әдістерін жетілдіру нәтижесінде бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың көпшілігінде «асептикалық пиурия» кездеспейтін болды. Әдеттен тыс бактериурия дәрежесін ескере отырып, бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың шамамен 40 процентінде ілеспе пиелонефрит кездеседі деп есептеуге болады. Осыған байланысты қазіргі уақытта егуді «асептикалық пиурияны» табу мақсатында емес, ілеспе бактериялық флораның сипатын анықтау үшін, сөйтіп, антибактериялық аралас емдеу тактикасын таңдау үшін жасайды.
Несептен туберкулез микобактериясын табу бүйрек туберкулезінің диагнозын растаудың ең сенімді әдіс болып саналады. Оларды анықтау әдістері мынадай үш топқа бөлінеді: бактериоскопиялық, бактериологиялық және биологиялық әдістер. Бактериоскопия дегеніміз — бүл Циль-Нильсен әдісімен боялған несеп тұнбасын микроскоппен зерттеу. Несепті бактериологиялық зерттеу дегеніміз -бұл оның тұнбасын арнаулы қоректік ортаға егу, мұндай ортаның туберкулез қоздырғышына талғамалы сезімталдығы болады. Қазіргі уақытта Левенштейн әдісімен картоп-жұмыртқа ортасына егуді және Прейс-Школьникова әдісімен қанды ортаға жеделдетілген әдіспен терең егуді қолданады, Бірінші әдісті пайдаланғанда оның нәтижесі 2-2,5 айда, екінші әдісте– 2-4 аптада алынады, бірақ бірінші әдіс едәуір сезімтал болады.
Биологиялық әдісті туберкулез микобактериясына ең сезімтал әдісдеп есептейді, мұнда науқас несебінің тұнбасын туберкулез қоздырғышын аса сезімтал жануар -теңіз шошқасына теріге немесе құрсақ ішіне егеді. 2 ай ішінде тіршілігін жойған немесе аман қалған және жансыздандырылған теңіз шошқасын сойып, оның мүшелеріне гистологиялық және бактериологиялық зерттеулер жүргізеді. Олардан туберкулездің зақымдаған белгілерін табу мұнда туберкулез микобактериясының бар екенін, демек, тексерілетін науқастың бүйрегі туберкулезге шалдыққанын білдіреді.
Өкінішке қарай, несептегі туберкулез микобактериясын анықтаудың барлық әдістері оны бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың бәрінен бірдей анықтай алмайды. Тіпті биологиялықәдістің өзімен туберкулез микобактериясын науқастардың 70-80 процентінен ғана табу мүмкін болды. Гәп мынада: анықталған бүйрек туберкулезіжағдайында да микобактерия алдамшы еліктеу сйпатында болады, яғни зерттеуге алынған барлық несеп үлгісінде туберкулез қоздырғышы кездесе бермейді. Осыған байланысты бірнеше мәрте зерттеудің маңызы зор бактериоскопияныбүкіл зерттеу кезеңінде күн сайын, aл ертеңгі несеп үлгісін туберкулез микобактериясына егуді — кемінде 3 күн қатарынан жүргізген жөн.
Бүйрек туберкулезінің диагнозын бактериологиялық дәлелдеудің қиындығына байланысты лабораториялық диагностиканың қосымша әдістері белгілі рөлатқарады, олардың ішінен соңғы жылдары өршітетін туберкулин егуі барынша кең таралуда. Олар Кохтың тері астына жіберетін туберкулин үлгілерінің осы заманғы жетілдірілген түрлері болып табылады, бұл үлгі үш түрлі реакция береді: жергілікті, жалпы және ошақтыреакция. Несеп тұнбасындағы клетка элементтерінің мөлшерін анықтаудың жаңа сандық әдісінің пайда болуының арқасында бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың тері астына туберкулин енгізуге ошақты реакцияны объективті бағалау мүмкіндігі пайда болды. Бүйректе аз уақытқа туберкулез процесін өршітетін бұл реакция лейкоципурияны күшейтеді, несеп тұбасындағы активті лейкоциттер мен эритроциттер санын арттырады. Сонымен қатар, туберкулезге шалдыққан бүйректің тері астына жіберілген түберкулинге ошақты реакциясын несеп белоктарына имунохимиялық зерттеу (туберкулинореиографиялық үлгі) және изотоптық ренография (туберкулинореиографиялық үлгі) жүргізу арқылы анықтауға болады.
Бүйрек туберкулезіне күдік туғанда науқасты зерттеудің келесі кезеңі- рентгенологиялық зерттеу,бұл әдістің көмегімен патологиялық процестің сипаты және оның сатылары жөнінде маңызды мағлұматтар алуға болады.Ең алдымен көкірек клеткасы мүшелерін, сүйектерді, буындарды және т.с.с мұқият рентгенологиялық тексеруден өткізу қажет. Бұл мүшелерден әрекетті немесе тынышталған туберкулездің белгілерін анықтау бүйрек туберкулезі бар деген пікірге келтіреді.
Басқа аурулардағы секілді, бүйрек пен несеп жолдарын рентгенологиялық зерттеуді шолу урограмма жасаудан бастайды. Бүйрек көлеңкесінің үлкеюі ондағы кешіккен өзгерістердің, несеп ағуының бұзылуынан болатын гидронефроздық трансформацияның салдары болуы мүмкін. Бүйрек көлеңкесінің кішіреюі нефросклероздың дамуын білдіруі мүмкін, яғни туберкулез ошақтарының тыртық болып бітуі және әдеттен тыс ілеспе пиелонефриттің нәтижесінде бүйрек тырысып қалады. Шолу урография сондай-ақ науқастардың шамамен 5-10 процентінде кездесетін бүйрек паренхимасындағы туберкулезге тән ізбес басуын да анықтайды. Тастардың келеңкесі бүйрек тастарының көлеңкесінен құрылымының гомогенді еместігі, бұрыс пішінді, жиектерінің тілімденуі, паренхима проекциясына шоғырлануы арқылы өзгеше болады.
Несеп жүйесіне шолу урография жасаған соң экскреторлық урография жүргізеді. Қазіргі уақытта зерттеу техникасының айтарлықтай жетілуі, рентгенконтраст препараттар сапасының жақсаруы, жаңа модификациялардың (урография, инфузиялық урография, нефротомография) енгізілуі арқасында бұл әдіс бүйрек паренхимасының, тостағанша-астау жүйенің, несепағар мен қуықтың айқын бейнесін береді. Бүйректің кызметі айтарлықтай нашарлағанда экскреторлық урография арқылы айтарлықтай айқын бейне алынбайтын жағдайларда ғана бүйрек туберкулезіне күдік туған науқасты зерттеуде кері (ретроградты) пиелографияны қолдану керек.
Толық ажыратылған немесе тостағаншамен өте жіңішке жол арқылы жалғасатын каверналар кері пиелограммада астауша жағынан рентгенконтраст затпен толмауы мүмкін. Тостағаншалардың «ампутация» көрінісі ретіндегі мұндай каверна кері пиелограммада бүйрек ісігінің көрінісін білдіргендей болады. Экскреторлық урография «ампутацияланған» тостағаншаның орнынан рентгенконтраст зат толған кавернаны тауып, диагнозды айқындайды. Экскреторлық урографияның тағы бір артықшылығы мынада: ол осымен бірге төмендейтін цистограмманы алып, қуық туберкулезіне тән өзгерістерді табады. Егер төмендейтін цистографияда қуықтың айқын бейнесі алынбаса, кейде кері цистография жасау қажеттігі туады. Несепағар-қуық сегментінің тұйықтаушы аппараты зақымданған жағдайда цистографияның көмегімен қуықтың жоғарыда сипатталған туберкулезге тән өзгерістерінен баска,» зақымданбаған» жақта жиі кездесетін қуық-несепағар рефлюксін табуға болады. Қуыққа рентгенконтраст заттың толуы бүйрек туберкулезіне тән өзгерістерді анықтайтын айқын уретеропиелограмманы береді. Осыған байланысты бүйрек туберкулезіне күдік туғанда кері цистограмманы бүкіл несеп жүйесін қамтитын, өлшемі 30 х 40 см пленкаға түсіру керек. Қуық сыйымдылығының аздығынан немесе несепағар сағасының білінбеуінен кері пиелограмма жасау, ал бүйректің қызметі кенет нашарлағанда -экскреторлық урография жасау мүмкін болмайтын жағдайларда цистография кезінде уретерограмма алудың құндылығы зор.
Бүйрек туберкулезінің диагностикасында бүйрек ангиографиясын (артериографияны да, венографияны да) өте сирек қолданады. Бұл әдістер каверналар үлкен болғанда ғана бүйректегі туребкулезге тән өзгерістерді (қан тамырларының ығысуы, нефрографиялық фазадағы бейнелердің кемшіліктері) табады. Нефротуберкулездің ерте сатыларында ангиограммалардан алынатын көрініс бейарнамалы созылмалы пиелонефрит кезіндегі осындай көріністен айнымайды десе болады. Бүйректі кесу жоспарланатын жағдайларда туберкулезі бар бүйрек ангиографиясының негізгі маңызы бар. Кейде экскреторлық урография жолымен де, кері пиелография жолымен де тостағанша-астау жүйесінің бейнесін алу мүмкін болмайтын тұста диагнозды антеградты пиелография толықтырады.
Сонымен, бұрынғы жылдары негізінен функционалдық зерттеу болып есептелетін, ал қазір көп ретте бүйрек пен несеп жолдарындағы анатомиялық өзгерістерді кері пиелографиядан артық анықтайтын экскреторлық урография қазіргі кезеңде бүйрек туберкулезі рентгенодиагностикасының жетекші әдісі болып табылады. Алайда осымен бірге экскреторлық урографияның функционалдық үлгі ретіндегі құндылығы біраз кеміді, өйткені жоғары контрастылы препараттар, олардың дозаларының артуы немесе ифузиялы енгізу, несепағар компрессиясы бейненің констратылығын жасанды түрде жақсартып, осы арқылы бүйрек қызметін бағалауды арттырады. Осы заманғы эксреторлық урографияда бүйрек паренхимасының сақталған шағын учаскесі жоғары контрастылы препарат бөлiп шығара отырып, тұтас алғанда паренхиманың қанағаттанарлық кызметі жөнінде жалған әсер туғызуы мүмкін.
Радиоизотопты зерттеу әдістері (изотопты ренография, бүйректі сканирлеу және сцинтиграфиялау) бүйрек туберкулезі жөнінде нақты мәліметтер алуға септігін тигізеді. Изотопты ренография нефротуберкулезге тән бүйректердің бірін анықтамайды, қарама-қарсы бүйрек қызметінің бұзылуын анықтайды, осыған қарап онда ең бастапқы «субклиникалық» фазадағы туберкулез бар деп жорамалдауға болады, оны рентгенологиялық жолмен таба алмаймыз. Бүйректі сканирлеу мен сцинтиграфиялау ондағы деструктивтік өзгерістердің таралуы, яғни аурудың сатылары жөнінде пікір айтуға мүмкіндік береді.
Қуықтың кілегейлі қабығында өзіне тән туберкулез өзгерістері пайда болғанда цистоскопия жүргізудің диагностикалық маңызы зор. Қуықтан туберкулез төмпешіктерін, жара, тыртық болып біту, несепағар сағасының үңірейіп көрінуі мен өзгеріске ұшырауы бүйрек туберкулезінің диагнозын растап, ауырған жақты шамалап көрсетеді, өйткені бұл өзгерістер көбіне зақымданған бүйрек несепағарының сағасы айналасына немесе қуықтың тиісті жартысына шоғырланады.
Қуықтағы кейбір патологиялық процестердің көрінісі өте ұқсас болатындықтан, цистоскопия арқылы табылған өзгерістерді түсіндіру әрқашан оңай бола бермейді. Мәселен, қуықтың жай жарасын туберкулез жарасынан, туберкулез грануляциясын ісік тәрізді өсіндіден айыру қиын болады. Мұндай жағдайларда эндовезикальды биопсия дафференциалды диагностикаға айтарлықтай көмек көрсетеді.
Әдетте, бүйрек туберкулезі бар деп күдіктенген наукасқа цистоскопияны хромоцистоскопия түрінде жүргізеді. Венаға жіберілген индигокарминнің несепағардың сағасынан бөлініп шықпауы немесе кешігіп шығуы тиісті бүйректің туберкулезбен зақымданғанын білдіреді. Алайда бүйрек туберкулезінің бастапқы сатыларында индигокарминнің бөлінуі несеп жолының барысында өзгерістер болмаса, бұзылмауы да мүмкін.
Сонымен, бүйрек пен несеп жолдары туберкулезінің диагностикасы үш негізгі кезеңнен тұрады: клиникалық зерттеу (бүйрек туберкулезі бар деп күдіктенуге мүмкіндік береді), лабораториялық зерттеу (нәтижесі осы диагнозды растайды), рентгенорадиоизотопты және эндоскопиялық зерттеу (бұлардың көмегімен бүйрек пен несеп жолдарының анатомиялық-функционалдық күйін, аурудың сатыларын, осы арқылы емдеу тактикасын анықтайды) әдістерін қолдану.
Дифференциалдық диагностика. Екі ауру өзара ұқсас болғандықтан, бүйрек туберкулезінің дифференциалдық диагностикасы ең алдымен созылмалы пиелонефритке қажет болады. Пиелонефритке қарағанда нефротуберкулезге неғұрлым тән белгілер мыналар: бүйрек шаншуы, дизурия, гематурия, эритроцитурия, протеинурия, цистоскопия кезінде анықталатын белгілер, рентгенограммадағы несеп жолдарының деструктивтік және стеноздық өзгерістері.
Несепағары тарылған және тостағанша-астау жүйесі кеңейген бүйрек туберкулезі рентгенологиялық көрінісі бойынша гидронефрозға ұқсас болуы мүмкін, бірақ гидронефрозға олардың жиегі айқын және тегіс болудан гөрі кеңейген тостағаншаларының симметриялы болуы тән. Жаппай гематурия түрінде байқалатын нефротуберкулезде бүйрек ісігінен айыру талап етіледі, оның үстіне, кері пиелограммада паренхиманың түбіне орналасқан туберкулез ошағы тостағанша-астауша жүйесінің ісік тәрізді өзгерісін туғызуы мүмкін. Экскреторлық урография болжамданатын ісіктің орнындағы кавернаны табуға, ал бүйрек артериографиясы — ісікке тәнбелгілерді жоққа шығаруға мүмкіндік береді.
Бүйрек туберкулезінің дифференциалдық диагностикасында бактериологиялық зерттеулер негізгі рөл атқарады, бұл зерттеулердің көмегімен несептегі туберкулез микобактерияларын анықтайды.
Қуықтың экзофиттік емізікше грануляциялар түріндегі туберкулезбен зақымдануы ісікке ұқсауы мүмкін, ал туберкулез жарасы -қуықтың жай жарасына (интерстициалды цистит) ұқсайды. Мұндай аурулардыжіктеуде эндовезикальды биопсия мен бактериологиялық зерттеулер жетекші рөл атқарады.
Емдеу. Клиникаға туберкулезге қарсы қолданылатын препараттарды енгізу бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін емдеуде көптеген жылдар бойы қолданылып келген емдеу тактикасын түбірімен өзгертті. Операциямен емдеу көрсеткіштері күрт өзгерді, мүшелерді сақтайтын тәжірибеге айналды.
Туберкулез өзгерістерінің сипаты бүйрек пен несеп жолдарын тек дәрі-дәрмекпен емдеумен шектелуге мүмкіндік беретін науқастар тобы пайда болды.
Белгілі бір емдеу әдісін таңдау негізінен аурудың сатысына байланысты: 1 және 2-сатыда операциясыз терапияны, 3-сатыда операциясыз терапияны немесе мүшені сақтайтын операцияны (бүйректі кесу, кавернэктомия, кавернотомия) операциясыз емдеумен ұштастыра, 4-сатыда нефрэктомияны жүргізеді.
Операциясыз емдеу. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін операциясыз емдеу ең алдымен арнайы химиотерапиядан тұрады. Туберкулезге қарсы қолданылатын препараттарды мөлшерлеу, араластыру принциптері мен емдеу ұзақтығы туберкулездің басқа да түрлеріндегідей. Емдеу ұзақтығы туберкулез процесінің сатылары мен формаларына, науқастың бөліп шығаратын туберкулез микобактерияларының дәрі-дәрмекке төзімділігіне және науқастардың препараттар-кекелей қабылдауына байланысты. Бүйрек туберкулезінің барлық формаларын 3-6 ай бойы алдын ала антибактериялық емдеу қажет: ПАС К (параамин салицил қышқылы) араласқан стрептомицин, тубазад, фтивазид және т.с.с.
Бүйректің қалыпты секреторлық эвакуаторлық қызметінде препараттардың мынадай тиімді тәуліктік мөлшерін белгілейді: дене массасының 1 кг-на 15 стрептомицин ;1г-ға дейін), ПАСК 0,2 г/кг(1-8 г-ға дейін), изониазид 10 мг/кг (Іг-ға дейін), этионамид 15 мг/кг (1,5 г-ға дейін), рифадин 10 мг/кг (і г-ға дейін), этамбутол 25 мг/кг (1 г-ға дейін).
Туберкулезге қарсы препараттарды қолданудан жанама реакциялардың даму мүмкіндігін есте сақтау керек. Стрептомицин вестибуляр аппараты жағынан ауытқушылық (жүрек айну,бас айналу) және есту кабілетін бұзуы мүмкін. Мұндай асқынудың алғашқы белгілері білінісімен-ақ стрептомицинді қолдану тоқтатылуы тиіс. Мұндай жағдайларда стрептомициннің улылығы аздау түрі дигидрострептомицинді сондай мөлшерде қолдануға болады. Жалпы жанама реакциялардың (организмнің нерв және басқа жүйелері тара-пынан) ғана емес, сондай-ақ қажетсіз жергілікті көріністердің (несеп жолдары тарапынан) даму мүмкіндігіне байланысты стрептомицин те-рапиясының ұзак курсын белгілеу кауіпті болады. Стрептомициннің әсерімен тостағанша қабырғасындағы, астаудағы несепағардағы қуықтағы туберкулез ошақтары тыртық болып бітіп, олардың пішінін өзгертеді, бұл мүшелердің қызметін бұзады. Несепағардың гидронефроз трансформациясын туғызатын тыртық стенозы бүйрек пен несеп шығатын жолдардың қызметін барынша өзгертеді.
Көрсетілген препараттарды организм көтере алмаса немесе олардың тиімділігі жеткіліксіз болса, оларды екінші қатардағы препараттармен ауыстыруға болады. Антибиотиктерден оған стрептомицинге қарағанда әсер ету күші аздау, бірақ жанама реакциясы аз антибиотик-циклосерин (тәулігіне 0,25 г-нан 4 рет), гидрозид изоникотин қышқылынан (ГИНК) — салюзид (тәулігіне 0,5 г-нан 2-3 рет ішу) кіреді.
Бүйректің жиынтық қызметі төмендегенде немесе науқаста. бір ғана бүйрек қалғанда организмде препаратгардың жиналу қаупіне байланысты олардың тәуліктік мөлшерін жартысына дейін кемітеді. Мұндай науқастарда үзілісті антибактериялық терапия жүргізген жөн.
Туберкулезге қарсы препараттармен емдеуді, әдетте, құрамы витаминді терапиямен, әсіресе пиридоксинді қолданумен ұштастыра жүргізеді, бұлар организмнің нерв және басқа жүйелері жағынан тың жанама реакцияларды азайтады. Пиридоксинді 0,01 г-нан күніне 2—3 рет ішеді немесе 1 мг-нан күніне 2 рет бұлшык етке жібереді.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін дәрі-дәрмекпен емдеу кешеніне арнайы туберкулезге қарсы қолданылатын препараттар ғана емес, сондай-ақ басқа да кейбір дәрі-дәрмектер, атап айтқанда, корти-костероид препараттары (0,025 г-нан күніне 4 рет кортизон ішу немесе 1—2 мг-нан 2,5 проценттік ерітіндісін бұлшык етке жіберу, 0,005 г-нан күніне 4 рет преднизолон ішу) немесе адренокортикотропты гормон (10—20 ед-дан күніне 3—4 peт бұлшық етке жіберу) кіреді.
Сіңіретін терапия ретінде сондай-ақ тері астына жіберетін алоэ экстракті (күніне 1 мг-нан), шыны тәрізді дене (күніне 2 мг-нан), гиалуронидаза препараттарын (күніне 0,1 г-нан лидаза) колданады.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін операциясыз емдеу кешеніне дәрі-дәрмектермен қоса, режим, диета, санаторий-курорттык емдеу, климатотерапия секілді маңызды емдеу факторлары да кіреді. Туберкулезбен ауырған науқастың режимі тиімді әрі организмді жалпы нығайтатын, ал тамақтануы — толық құнды, алуан түрлі, ащы тағамсыз болуы тиіс.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін консервативті емдеу ұзақтығы аурудың сатысына байланысты. Бірақ, ол әдетте, ұзақ (кемінде 2 жыл) және үзіліссіз болады. Науқастар тұрғын орнындағы туберкулез диспансерінде есепте тұрады, оларды фтизиоурологтың тұрақты бақылауымен емдейді. Емдеудің тиімділігін бақылап отыру үшін несепке ұдайы жалпы анализ жасайды, оған бактериологиялық зерттеу жүргізіп, туберкулез микобактериясының дәрілік препараттарға сезімталдығын анықтайды және несеп жүйесіне рентгенологиялық зерттеу жүргізеді. Үш жыл бойында несепте өзгеріс болмаса және урограммада анықталатын үдемелі бұзылу құбылысы байқалмаса, бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезі емделді деп есептейді. Алайда, мұндай науқастар да урологтың жүйелі бақылауы мен ұдайы тексерілуінде болуға тиіс, өйткені қолайсыз жағдайлар туғанда туберкулез процесі жанданып кетуі мүмкін.
Операциямен емдеу. Туберкулездің арнайы химиотерапиясының өсіп келе жатқан мүмкіндіктеріне қарай бүйрек пен несеп жолдары туберкулезін операциямен емдеу көрсеткіштері және бұлайша емдеу әдістері айтарлықтай өзгерді. Стрептомицин мен басқа да туберкулезге қарсы қолданылатын препараттың қорғауымен мүшені сақтайтын oпeрациялар жасау мүмкін болды, стрептомицин дәуірі басталғанға дейін туберкулез инфекциясының (ұсақ туберкулез, туберкулез менингиті) бүкіл организмге немесе бүкіл мүшеге таралу қаупі бар еді. XX ғасырдың 50-жылдарында аздаған немесе шектелген деструкциялы бүйрек туберкулезінде нефрэктомияның орнына бүйректі кесуді кеңінен қолдана бастады. Бұдан кейін одан да үнемді операциялар жасалды (кавернэктомия және кавернотомия). Алайда қазіргі уақытта мұндай операцияларды да сирек жасайды, өйткені бастапқы деструкциясы бар бүйрек туберкулезі мен оның шектелген деструктивті формалары (2 және 3-сатылар) бүйрек несептің шығу процесі бұзылмаған жағдайда таза дәрілік емдеуден жаксы нәтиже береді.
Соңғы фактордың маңыздылығына және несеп жолдары туберкулезінің тыртық болып бітудегі қиындықтардың жиілігіне байланысты соңғы жылдары туберкулез кезіндегі және туберкулезден кейінгі өзгерістер жағдайында несеп мүшелеріне реконструкциялық-пластикалық операциялардың көптеген түрлерін жасау өpic ала бастады. Несепағардың бірлі-жарым тыртықты тарылуы жағдайында оның ұшын-ұшына жалғау арқылы тарылған учаскені кеседі. Туберкулез процесі көбіне несепағардың төменгі, жамбас бөліміне шоғырланатындықтан, көп жағдайда уретероцистоанастомозуға (несепағарды стеноздан жоғары кесу және оның өзгермеген ұшын қуық қабырғасының басқа учаскесіне қондыру) кажеттілік туады. Несепағардың тарылған тұсынан қуыққа дейінгі қашықтық едәуір болғанда Боари операциясын жасайды. Несепағардың әр түрлі бөлімдерінде тарылу көбейгенде оны тұтасымен немесе ішінара шажырқайдағы ащы ішек кесіндісімен ауыстыру операциясы қолданылуы мүмкін (несепағардың ішек пластикасы). Бірқатар жағдайларда несепағарға белгілі бір пластикалық операция жасау алдында несепті шығару үшін, бүйректің анатомиялық-функционалдық күйін және химиотерапияның нәтижелерін жақсарту үшін бірінші кезең ретінде нефростомияны қолданады.
Қуықтың туберкулезден кейін тырысуы (микроцистит) жағдайында көбіне қуықка ішек пластикасын қолданады: ащы ішек, әдетте мықын (илеоцистопластика), және сигма тәрізді (сигмоцистопластика) ішек кесіндісінен қосымша резервуар жасайды. Мұндай операциялар уықтың сыйымдылығын арттырады, дизурияны кемітеді және бүйрек пен жоғарғы несеп жолдарынан зәрдің шығуын жақсартады.
Бүйрек туберкулезін айырудың қиындығына байланысты бұл ауруды көбіне (науқастардың 15—20 процентінде) ІV сатыда анықтайды (поликаверналы туберкулез, туберкулез пионефрозы), бұл кезде нефрэктомия олар абсолютті және салыстырмалы нефрэктомияға бөлінеді. Абсолютті көрсеткіштерге туберкулез пионефрозы, поликаверналы бүйрек туберкулезі (көптеген несепағар тарылуы бар) жатады. Қалған жағдайларда бүйректің өте асқынған туберкулез процесі (поликаверналы туберкулез, бүйректі жаппай ізбес басу туберкулезден кейінгі гидронефроз) өзінен өзі, нефрогенді артериялық гипертензия, куықтың үдемелі туберкулезі, туберкулез интоксикациясы секілді асқынбай-ақ нефрэктомияның салыстырмалы көрсеткіші болып табылады. Бүйректі алып тастау мәселесін науқастың жасы мен күйіне, екінші бүйректің жағдайына, арнайы химиотерапияға төзімділігіне, әлеуметтік және баска факторларға байланысты жекелей шешеді. Тез арада операция жасауды (пионефроз, несепағардың арнайы тарылуы есебінен бүкіл бүйректің істен шығуы) қажет ететін науқастардан басқа адамдарға oпe-рацияға дейін ұзак мерзім туберкулезге қарсы қолданылатын препарат-тармен емдеу жүргізеді. Деструктиктік процесс қаншама аз болса, опе-рацияға дейін туберкулезге қарсы қолданылатын препараттармен емдеуді соншама ұзақ жүргізеді. Бірқатар науқастарда мұндай емдеу операцияға жатқызу жөніндегі бастапқы көрсеткіштерді кайта қарауға немесе операциядан мүлде бас тартуға немесе көлемін шектеуге негіз болады.
Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезіне операция жасатқан науқастар ұзақ уақыт туберкулез диспансерінде урологтың бақылауында болуы, сондай-ақ санаторий-курортарда емделуі тиіс. Олардың сауығуының критерийі операциясыз емдеудегідей.
Болжам. Бүйрек пен несеп жолдары туберкулезіне қойылатын болжам негізінен аурудың сатысына байланысты. Ерте сатыларда, бүйрек паренхимасында айтарлықтай деструктивтік өзгерістер басталғанға дейін және несеп жолдары зақымданбай тұрғанда жүргізілетін консервативтік терапия әлде бір жанама зардаптарсыз-ақ толық айығуға себепші болады. Бүйректің бір жақты туберкулезі жөніндегі мүшені сақтайтын операциядан кейінгі болжам да қолайлы болады (бүйректі кесу, кавернотомия, кавернэктомия). Бүйрек туберкулезі жөніндегі нефрэктомиядан кейінгі болжам едәуір күмәнді болады, өйткені қалған бүйректе, әдетте, кыртысты қабаттың ұсақ ошақты зақымданған бөліктері — «субклиникалық» туберкулез кездеседі, ол белгілі бір жалпы немесе жергілікті қолайсыз жағдайларда одан әрі дамып, жалғыз бүйректі де туберкулезге шалдықтыруы мүмкін. Соңғы жылдары мұндай бүйректе қарқынды арнайы химиотерапияның әсерінен кебіне туберкулез емес, созылмалы пиелонефрит пен нефролитиаз дамиды, осыған байланысты нефрэктомиядан кейін науқастарға туберкулез жөнінде мұқият бақылау жүргізу керек.
Несеп жолдарының, ең алдымен несепағардың күйі болжам жасауда жетекші орын алады, өйткені несеп пассажы бұзылған жағдайда туберкулезге қарсы химиотерапия аса тиімді болмайды. Тіпті туберкулезге тән өзгерістер осындай емдеудің әсерімен жойылатын болса да, несепағардың тыртық болып біткен тұстары гидронефрозды трансформация мен әдеттен тыс пиелонефриттің өршуіне әкеп соқтырады, бұл ең ақырында бүйректі істен шығарады.
Сонымен, бүйрек туберкулезінің сауығуы жөніндегі болжам бүйрек паренхимасында oтe асқынған деструктивті өзгерістер және несеп жол-дарының тыртық деформациясы болмайтын жағдайларда барынша қолайлы болады. Несеп пассажы бұзылмаған, деструкциясы айқын білінетін науқастардың болжамы едәуір қолайлы. ІV сатыдағы ауруы бар науқастардың және бүйректен несеп шығуын бұзатын несеп жолдарындағы туберкулез өзгерістері немесе туберкулезден кейінгі өзгерістері бар науқастардың сауығу жөніндегі болжамы өте нашар болады.
Бүйректің кез келген сатыдағы бір жақты туберкулезінде, оның ішінде нефрэктомиядан кейін өмір жөніндегі болжам айтарлықтай қолайлы, III сатыдағы бір жақты туберкулезде — күмәнды болады.
Бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастардың еңбекке қабілеттілігі аурудың сатысы мен зақымдану сипатына (бір жақты немесе екі жақты) байланысты. Операциялық емдеуді талап етпейтін бір жақты бүйрек туберкулезінде науқас іс жүзінде еңбекке жарамды болады. Операциядан шыққан науқастардың еңбекке қабілеттілігі шектелген: мүшені сақтайтын операциядан кейін — аз уақытқа, ал нефрэктомиядан кейін — едәуір ұзак мерзімге сақталады. Бүйректің екі жақты туберкулезінде және жалғыз бүйректің кеш сатыдағы туберкулезінде еңбек қабілеттілігі барынша нашарлайды. Алайда еңбекке жарамды болған жағдайда да бүйрек туберкулезімен ауыратын науқастың жұмысы дене еңбегімен, ақыл-ойына күш түсетін еңбекпен-байланысты болмауы тиіс. Туберкулезбен ауыратын наукастардың тұрғын үй жағдайлары қолайлы болуы қажет. Бүйрек туберкулезінің активті формасымен ауыратын науқас бар отбасында белгілі бір сақтық шараларын орындау керек, өйткені туберкулез микобактериясы бар несеп өте сирек болса да аурудың жұғу көзіне айналуы мүмкін.
Еркектің жыныс мүшелерінің туберкулезі
Этиологиясы. Еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің этиологиясы басқа мүшелердің осындай туберкулезіне ұқсас болады.
Патогенезі. Еркектің жыныс белгілері туберкулезінің патогенезіне тән ерекшелік оның бүйрек пен несеп жолдары туберкулезімен байланысы болып табылады. Қуықасты безінің, ұрық көпіршіктерінің, ен мен ен қосалқысының туберкулезімен ауыратын науқастардан олардың бүйрегі мен жоғарғы несеп жолдарын мұқият зерттегенде шамамен 50 процентінен туберкулез процесі табылған.
Бүйрек туберкулезіндегідей, туберкулездің алғашқы немесе кейінгі таралу кезеңінде инфекция гематогенді жолмен жыныс мүшелеріне түседі. Алайда мүшеге туберкулез микобактерияларының түсуі барлық жағдайларда бірдей аурудың клиникалық дамуын көрсетпейді, ол кейінірек әлде бір жаңа немесе жергіліқті қолайсыз факторлардың (тоңу, сыртқы жыныс мүшелерініц зақымдануы және т.с.с.) әсер етуі нәтижесінде пайда болады.
Ен қосалқысының туберкулезі көбіне еркектің жыныс мүшесі туберкулезінің алғашқы клиникалық көрінісі болып табылады. Сондықтан бұрын туберкулез алдымен ен қосалқысын зақымдайды, одан соң басқа жыныс мүшелеріне таралады деп есептейтін, яғни туберкулез ең алдымен қуық асты безінде пайда болып, кейін ұрық көпіршігі мен ен қосалқысына таралады деп қабылданды. Куық асты безі мен ен қосалқысының бір мезгілде гематогенді зақымдануы да жоққа шығарылмаған. Қалай болғанда да, еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің патогенезі жөніндегі мағлұматтардан мынадай практикалық қорытынды шығады: ен қосалқысы туберкулезінің белгілері білінгенде басқа жыныс мүшелері несеп жүйесінің мүшелерін тексеру қажет.
Патологиялық анатомия. Еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің макроскопиялық морфологиялык көрінісі өте ерекше болады. Бастапқы сатыда, инфильтративтік процесте мүшенін ісігені, бөрткені, нығыздалғаны байқалады, оның беті бедерленеді. Аурудың одан әрі дамуында инфильтрация ошақтары іріңдеп, ыдырай бастайды. Бірқатар жағдайларда бұл процесс көршілес тканьдерді (ен мен ен қосалқысынын туберкулезінде ұманы, куық безінің туберкулезінде — несеп шығару өзегін) де қамтиды. Туберкулез ошақтары некрозды және іріңді заттардан арылып, каверналар түзіледі.
Ен қосалқысының туберкулезі көбіне оның төменгі, «құйрық» бөлімінде басталып, одан соң осы мүшенің қалған бөлімдеріне, сондай-ақ еннің оған жанасып жатқан бөлігіне де таралады. Процестің басында ен мен оның косалқысының бетінен жекелеген туберкулез төмпешіктері керінеді. Біртіндеп ен қосалқысы немесе еннің өзі қосалқымен бірге ыдырау және іріңдеу ошағына айналады. Көп жағдайларда ен қосалқысының үлкейетіні соншама, ол енді барлық жағынан дерлік коршап алады, бірақ еннің өзі өзгеріссіз қалады — ол ен қосалқысына қараганда әлдеқайда сирек зақымданады. Ен мен ен қосалқысының туберкулезі көбіне екі жақты болады, бірақ әдетте алдымен бір жақта пайда болады.
Қуық асты безі мен ұрық көпіршіктерінің туберкулезі де төмпешік түзуден басталады. Мұндай төмпешіктер кейін инфильтрация ошақтарына қосылып, казеозды некроз бен іріңді ыдырауға ұшырайды. Туберкулез абсцесі пайда болып, көршілес тканьдерге (барынша колайлы жағдайларда — несеп шығару өзегіне) ашылады да, олар босаған соң — каверна пайда болады. Қуық асты безі мен ұрық көпіршіктеріндегі өзгерістер әдетте сыртқы жыныс мүшелерінің зақымданған жағына сай келетін тұста жақсы байқалады. Ауру асқынған кезде бұл процеске ұрық шығаратын өзек те катысады, ондағы толып жатқан инфильтрация ошақтарында кезектесіп келіп отыратын қалыпты учаскелер болады (тәспі тәрізді ұрық шығаратын өзектің керінісі). Еркектің жыныс мүшелері туберкулезінің микроскопиялық көрінісі басқа мүшелер туберкулезінің осындай көрінісіне ұксайды.
Белгілері мен клиникалық барысы. Еркектің жыныс мүшелері туберкулезімен ауыратын науқастардың жалпы күйі көбіне қанағаттанарлық болады. Шұғыл басталатын бастапқы сатыда дене температурасы көтерілуі мүмкін, қанның анализі лейкоцитозды анықтайды, ЭТЖ артады.
Еркектердің жыныс мүшелері туберкулезінің жергілікті белгілері айтарлықтай патогномиялы. Процестің алғашқы клиникалық көрінісі, әдетге, ен қосалқысы жағындағы өзгерістер болып табылады. Ен қосалқысының туберкулезі еркектердің жыныс мүшелеріндегі барлық аурулардың шамамен 20 процентін кұрайды. Әртүрлі статистикалық мағлұматтарға қарағанда, 7-50 процент жағдайларда ен қосалқысының екі жақты ауруы кездеседі. Бұрын туберкулез эпидидимитіне болбыр, созылмалы ауру тән деп есептейтін. Алайда жарақаттануға немесе суық тиюге байланысты ен қосалқысының туберкулезі науқастардың 1/3-інде жедел басталады. Мұнда ұманың тиісті жартысы қатты ауырып, бірнеше сагаттың ішінде гиперемия мен оның ісінуі басталады. Ұма үлкейеді, ен мен ен қосалқысы нығыздалады. 3-5 күннен кейін жедел ауру басылады, бірақ үлкеюі, әркелкі нығыздалуы және бедерлілігі сақталады. Бұдан әрі зақымданған ен қосалқысы ұманың терісімен бірігіп, одан соң бұл тұста іріңді жыланкөз пайда болады. Мұндай жыланкөз ен қосалқысы кабынуының туберкулезді тегіне тән белгі болып табылады, бұл оның биарнамалы эпидидимиттен айырмашылығы болып саналады. Іріңді жыланкөзбен шығуы науқасқа біраз жеңілдік әкеледі, бірақ ен косалқысындағы өзгерістер өрши береді, ен қосалқысының орнында біртұтас төмпешікті тығыз конгломерат пайда болады.
Қуық асты безі туберкулезінің белгілері аса көп емес. Ауру басталғанда науқастар зәр шығарудын болмашы бұзылғанына, көптеген ауру түйсіктеріне шағым жасайды, көбіне шағымданбайды. Осы қуыстар мен несеп шығару өзегі арасындагы үрпіден ірің шығуына ұштасатын терең жара мен безде туберкулез қуыстары пайда болғанда дизурия кұбылыстары кенет көбейеді. Әдетте мұндай науқастардың зәрінен туберкулез микобактерияларын табады. Қуықасты безі туберкулезінің объективтік белгілері өзіне тән болады. Бастапқы сатыда оны тік ішек арқылы саусақпен зерттегенде без бетінін сәл төмпешікті екенін, оның терең қабатында шағын түйіндердің болатынын анықтайды. Аурудын едәуір кенет сатыларына қуық безінде қомақты, қатты түйіндердің болуы тән.
Ұрык көпіршігінің туберкулезінде оны қуық асты безі үстіндегі жұмыр түйінді сипау арқылы анықтайды. Көбіне ұрык көпіршіктерінің туберкулезі қуық безінің туберкулезіне ұласатындықтан, процесс асқынған жағдайда олар қосылып кетеді.
Ұрык шығаратын өзек туберкулезін ондағы тәспі тәрізді түйіндерді сипау арқылы байқайды. Егер бұл процеске ұрык бауының тканьдері қатысатын болса, ол жуандап, нығыздалады (туберкулез фуникулиті).
Жыныс мүшесінің туберкулезі оның басындағы жара және каверналы дененің түйіндері түрінде ете сирек кездеседі.
Диагностика. Жыныс мүшелерінде көптеген төмпешіктер, ал ұмада іріңді жыланкөздер пайда болатын өте асқынған жағдайларда ғана ауруды анықтау қиындық туғызбайды. Аурудың ерте сатыларында диагноз қою көбіне қиын болады.
Ең алдымен анамнезге көңіл аудару қажет. Белгілі бір басқа мүшенің, әсіресе бүйрек пен несеп жолдарының туберкулезді бастан өткізуі зор диагностикалық маңызға ие болады. Туберкулезбен ауырып шыққан науқаста эпидидимит пайда болады, ең алдымен туберкулез этиологиясына күмән туғызу керек. Белгілі бір мүшенің туберкулезбен катар жарақаттануының бұдан да зор диагностикалық манызы бар. Созылмалы эпидидимитте өкпені, бүйрек пен басқа да мүшелерді мұқият зерттеу кажет.
Лабораториялық зерттеулер еркектің жыныс мүшелерінің туберкулезін ерте анықтауда маңызды рөл атқарады. Олар лейкоцитурияны анықтай алады, ал лейкоцитурия бүйрек пен жоғары несеп жолдары туберкулезінің немесе қуық безі туберкулезінің салдары болуы мүмкін. Несептің екі немесе үш үлгісін зерттеу арқылы лейкоцитурия көзін анықтайды. Туберкулез микобактериуриясын табудың маңызы зор, өйткені еркектерде оның көзі бүйрек пен несеп жолдары ғана емес, сондай-ақ қуық асты безі де болуы мүмкін. Созылмалы түрде өтетін эпидидимиттің әрбір жағдайында несеп пен қуық асты безінің секретінен туберкулез микобактерияларын іздестіру қажет.
Өкпені, бүйрек пен несеп жолдарын рентгенологиялық зерттеу ди-агностиканың келесі кезеңі болып табылады. Бүйректен немесе өкпеден туберкулез өзгерістерін табу жыныс мүшелері зақымдануының туберкулездік сипатына маңызды дәлел болады. Еркектердің жыныс мүшелерін рентгенологиялық зерттеу әдістері мынадай: вазовезикулография, эпидидимография (жалпы атауы «генитография»). Бұл әдістерді пайдалануда ұрық шығаратын өзектің аз бөлігін операциялық жолмен ашып, оның қуысына рентгенконтраст зат (әдетте йодлипол) жібереді: мезикулография үшін — ұрык көпіршігіне карай, эпидидимография үшін — ен қосалқысына қарай. Осы арқылы ұрық көпіршігінің, ұрық шығаратын өзек пен ен қосалқысының рентгенограммасында бейне алынады. Туберкулезбен зақымдануға ұрық шығаратын жолдардың белгілі бір бөліміндегі өзгерістер немесе өткізгіштіктің жойылуы тән.
Еркектердің жыныс мүшелері туберкулезінің диагнозын дәлелдеудің ең сенімді әдісі — биопсия. Ен мен ен қосалқысы тканінің бір тілімін әдетте ашық (операциялық) жолмен, ал қуық асты безі мен ұрық көпіршігі тканінің бір тілімін — пункциялық биопсия жолымен алады.
Дифференциалдық диагностика. Клиникалық-лабораториялық әдістер арқылы қуық туберкулезін рактан, асқынған созылмалы простатиттен, ал ен қосалқысының туберкулезін — созылмалы эпидидимит пен қосалқы ісігінен, ен туберкулезін — ісіктен, жыныс мушесінің туберкулезін — рактан айыру қиын болады. Бұл аурулардың бәрінің клиникалық көрінісі бірдей: мүше үлкейеді, ткань ошақтанып, нығыздалады, оның беті бедерленеді. Дифференциалдық диагностика несептен немесе күдікті мүшедегі пунктаттан туберкулез микобактериясын табуға және биопсия мағлұматтарына сүйенеді.
Емдеу. Бүйрек туберкулезіне қарағанда еркектердің жыныс мүшесінің туберкулезі арнайы химиотерапияға әзер көндігеді, бұл олардың васкуляризациясының нашарлығына байланысты. Сонымен қатар, стрептомицин мен басқа да препараттардың әсерімен ен мен ен қосалқысы синусының тканіндегі туберкулез ошақтарының орнында тыртықты өзгерістер пайда болады, бұлар кебіне ұрық шығаратын жолдардың өткізгіштігін бұзып, зақымданған ен қосалқысын сақтауды қажетсіз етеді. Анық айқындалған ен қосалкысы туберкулезінде туберкулез ошағын дер кезінде жоюдың маңызы зор, өйткені ол басқа мүшелер үшін, оның ішінде зақымдануы ұрықтану қабілетін толық жоюға әкеп соқтыратын қарама-қарсы жақтағы жыныс мүшелері үшін инспекция көзі болып табылады. Осыған байланысты еркектердің жыныс мүшелерінің туберкулезін емдеу стрептомицин дәуірінде де негізінде операциялық жолмен шешілетін болып қалуда.
Ен қосалқысының туберкулезінде әдетте оның қосалқысын сылып тастайды — эпидидимэктомия жүргізеді, бірақ бұл мүше ішінара зақымданғанда оны кесуі мүмкін. Ен жаппай зақымданғанда оны алып тастайды (орхиэктомия), ал ішінара зақымданғанда — енді кеседі. Соңғы жылдары ен мен ен қосалқысы туберкулезінде бұдан да үнемді мүше сақтайтын операцияларды — кавернотомия меи кавернэктомиялы жүргізуде, яғни туберкулез ошағын кең ашып, құрғатады.
Қуык асты безі мен ұрық көпіршіктерінің туберкулезінде негізінен операциясыз емдейді. Бұл мүшелердегі туберкулез абсцесі ғана бұл ережеге көнбейді. Абсцесті ашуды тік ішектің алдыңғы қабырғасы арқылы немесе тік ішекке енгізілген саусақпен бақылай отырып, аралық арқылы жургізеді. Барынша жұмсарған учаскеге ине пункциясын жасау арқылы алдын ала абсцестін бар екеніне көз жеткізеді. Ұрық көпіршігіне ірің жиналса (эмпиемада) везикулэктомия жүргізеді.
Еркектің жыныс мүшелерінің туберкулізімен ауыратын науқастар туберкулез диспансерінде ұзақ уақыт фтизиоурологтың бақылауында болып, толық айыққанға дейін жүйелі химиотерапия қабылдауы тиіс. Санаторий-курортта емделудің, климатотерапияның, режим мен диетаның зор маңызы бар.
Болжам. Еркектердің жыныс мүшелері туберкулезінен толық айығу жөніндегі болжам көбіне қолайсыз болады. Ен косалқысының туберкулезі, қарқынды химиотерапияға қарамастан, аурулардың көпшілігінде оның өткізгіштігінің бұзылуына әкеп соқтырады. Ен қосалқысының екі жақты туберкулезіндегі болжам ерекше қолайсыз, ол әдегге бедеулікке әкеп тірейді. Қуық безі мен ұрық көпіршіктерінің туберкулезі сондай-ақ көп ретте осы мүшелер қызметінін қолайсыз бұзылуына әкеп соқтырады.
Жыныс мүшелері туберкулезі жағдайындағы өмір жөніндегі болжамды толық қолайлы деп есептеуге болады. Жыныс мүшелерінің оқшауланған туберкулезі наукастардың жалпы күйін қиындатпайды және трагедияға әкеп соқтырмайды.