Нефроптоз (бүйректің төмендеп түсуі) дегеніміз патологиялық жағдай, мұндайда бүйрек өз орнынан жылжып қалыптағыдан гөрі төменірек орналасады, оның жылжымалылығы адам денесінің тыныш қалпы мен жағдайы өзгерген, әсіресе түрегеп тұрған кезде физиологиялық нормадан артық болады. Бұл ауру атауының бүйректің патологиялық жылжымалылығы деген синонимінің болуы осыдан.
Жиілігі. Нефроптоз урологиялық аурулардың арасында үшінші орын алады. Ол еркектерден гөрі әйелдерде анағұрлым жиі байқалады (10 : 1 — 15: 1) және көбіне оң жақта болады. Бірінші жағдайдың себебі әйел организмінің конституциялық ерекшеліктеріне байланысты, олар ілгеріде қарастырылады. Нефроптоздың оң жақтан жиі болатыны оң бүйректің біршама төмен орналасатынының нәтижесі, мұның үстіне оң жактағы байланыстырушы аппараттың дамуы сол жақтағыдан гөрі кемірек.
Қазіргі уақытта нефроптоздың 25-40 жастардағы адамдар арасында әйелдердің 1,5 және еркектердің 0,1 процентінде болатыны анықталған. Балаларда бүйректердің төмендеп кетуі өте-мөте сирек кездеседі.
Этиология. Бүйректі қалыпты деңгейде үстап тұруда арнаулы фиксациялаушы аппарат рөл атқарады. Бұл аппаратқа мынадай құрылымдар кіреді:
1) бүйрек орны, паравертебралдық қуыстар;
2) бүйректің шандыр-май аппараты;
3) бүйректіңтамырлы ашасы;
4) ішперде, оның қатпарлары және шажырқай;
5) ішперденің алдыңғы қабырғасы.
Бүйрек орны, паравертебралдық қуыстар. Ішперденің артқы қабырғасы кіші жамбас қуысынан басталып жоғары қарай күрт қиғашталып бағытталады. Осы ойыстың түбі көкеттің артқы бөлімдері мен күмбезі астында омыртқа маңы ойпаттарын қүрайды. Жоғары қарайғы бағытта омыртқа маңы ойпаттары кеңейіп, терендейді де, жамбасқа карайғы бағытта тарылады және бүл орайда едөуір тайыздайды. Бұл ойпаттардың формасының бүйректердің орнықтырылуында және сонымен қатар олардың төмендеп кетуінің этиологиясында үлкен мәні бар. Біріншіден, бүйрек орындарының жоғарғы бөлімдері оң және сол жақтарда бірдей емес. Оң жақта диафрагманың күмбезі неғұрлым жайпақ және ең жоғары биігіне сол жақтағыдан неғүрлым баяу жетеді. Сол жақта ол неғұрлым күрт дөңгелектеніп, қиялай көтеріледі. Екіншіден, еркектерде омыртқа маңы ойпаттары тереңірек жөне төмен қарай күрт тарылады да, алмүрт, (конус) тәрізді формада болады; әйелдерде ол әсіресе оң жақтағысы оңша терең емес, төменгі жағы неғұрлым ашықтау және бұл жерде еркектердегіге қарағанда неғұрлым кең.
Сондай-ақ омыртқа маңы ойпаттарының формасы ғана емес, тұтас алғанда ішперде куысының формасы да бірдей емес екенін атап айту керек. Мәселен, еркектерде ішперде қуысы негізі жоғары қарап тұрған алмұрт тәрізді болса, әйелдерде негізі төмен қарап тұрған сол алмұрт тәрізді болады.
Бүйректің шандыр-май қабаты. Бүйрек алдындағы және оның артындағы шандырлар бүйректі барлық жағынан қымтап түрады және қоспа байламдары болады, осылар арқылы бүйрек футлярдағы сияқты диафрагмаға, бел бұлшық еттері мен омыртқаға фиксацияланады. Бүйрек шандыр қабынан талшықтық капсулаға май қабығы арқылы көптеген шандыр бумалары етеді де, бүйректі қоршап түрған үш қабықтың бәрін бірімен-бірін өзара байланыстырады. Фиброздық капсула бүйректің шүмекшесімен тығыз жапсарласқан және бүйрек ашасына өткенде тамырлы қынапқа қосылып кетеді.
Бүйректің тамырлы ашасы. Бұл фактордын бүйректің фиксациясындағы маңызы салыстырмалы; өйткені тамырлы аша үнемі керілу кезінде созылады. Бүйректің қосымша тамырлары да шешуші рөл атқармайды. Нефроптоз кезінде бүйрек тамырлары 1,5-2 есе ұзара алады, сондықтан бүйрек фиксациясының негізгі элементі бола алмайды.
Ішперде, оның қатпарлары мен шажырқай. Оң бүйректің фиксациясы ішперденің қатпарлары есебінен жүзеге асырылады; бұл катпарлар бүйректі алдан жауып түрады және байламалар — lig. hepatorenale және lig. duodenorenale — түзеді. Бүйректің фиксациясында аталған байламалардың шағын ғана мөні бар және олардың бүйректен ажыратылуы бүйректердің жылжымалылығына онша өсер етпейді. Тоқ ішектің бауыр бұрышы шажырқайы түбірінің бүйрекпен жөне ішперденін артқы қабырғасымен байланысы жиек ішектің көкбауырлық бұрышы шажырқайы түбірінің сол бүйрекпен байламынан босаң.
Ішперденің алдыңғы қабырғасы бүйректің фиксациясына ішперде ішіндегі қысымды қамтамасыз етуші негізгі буын ретінде қатысады. Бүйректің фиксациялаушы аппараты бүйректі оның орнында фиксациялау функциясын атқарып кдна қоймайды, сонымен бірге ол тостағаншалардың, шүмекшенің, несепағардың эвакуаторлық қалыпты функциясы үшін қажет бүйректің физиологиялық жылжымалылығын да қамтамасыз етеді, Бүйректің физиологиялық жылжымалылығы бүйрек айналасындағы фасция құрайтын өзіндік бір футлярдың шеңберінде жүзеге асады. Бүйрек үстіндегі бездер дифрагма мен бауырға берік фиксациялануы жөне бүйрекпен босаң байланысы нәтижесінде бүйректің төмен жылжуы кезінде орындарында қалады.
Қалыпта бүйректе жылжымалылыктың респираторлық, статикалық және пальпаторлық деп аталатын үш түрі болады. Диафрагманың тыныс алу қозғалыстары кезінде бүйрек алға және төмен қарай жылжиды. Бүйректің төмен қарай қозғалуларының амплитудасы өр түрлі адамдарда әр алуан — 2 ден 5 см-ге дейінгі аралыкта болады. Респйраторлық жылжымалылықтың орташа амплитудасы 3,5 см деп қабылданады. Ентіге дем алған кезде бүйректің ауытқу амплитудасы 4-6 см~ге дейін үлғаяды. Л.А.Гинзбургтің деректері бойынша қалыпты жағдайда шүмекше терең тыныс алған кезде орта есеппен төмен қарай 1,6 омыртқаға, ал демді түгел шығарғанда жоғары қарай 0,6 омыртқа бойы жылжиды.
Ал статикалық жылжымалылыққа, адамның көлбеу жағдайдан тік жағдайға, яғни жатқан қалпынан түрегелген кезіндегі бүйректің орын ауыстыруына келсек, бұл шама орта есеппен бір бел омыртқа бойына тең деп саналады. Бүйректің пальпациялық жылжымалылығы дегенде бүйректің пальпациялау кезіндегі жылжымалылығы мен орын ауыстыруы айтылады.
Әлбетте, әрбір нақты жағдайда бүйректердің физиологиялық жылжымалылығы мен патологиялық жылжымалылығы арасындағы шекті анықтау қиынға соғатын кездер аз болмайды. Белгілі бір жағдайларда бүйректің фиксациялаушы аппаратының беріктігі жеткіліксіз болып шығып, физиологиялық жылжымалылық патологиялық жылжымалылыққа ауысуы мүмкін. Бұл орайда бүйрек бөрінен гөрі төмен қарай жылжиды, алайда ол адам денесінің үш жазықтығының бәрінде жылжи алады.
Бүйректің төмен қарай патологиялық жылжып ауысуы кезінде бәрінен гөрі бүйректің ұзына бой білігі бағытында өзгеріс болады. Ол вертикалды жағдайда болуға жақындайды, өйткені жоғарғы полюс омыртқадан латералды сыртқа қарай біршама алшактайды, ал төменгі полюс омыртқаға қарай жақындайды. Білінген жағдайларда бүйректің ұзына бой осі тіпті көлбеу дерлік орналасуы мүмкін, бұл орайда дөңес шеті төмен қарап тұратын болады.
Патологиялық жылжымалылық кезінде бүйрек өзінің ұзына бой білігі айналасында дөңес шетімен алға және артқа қарай жөне өзінің ұзына бой осі айналасында бүйректің жоғарғы полюсі нормадағыдан алға қарай едәуір көбірек ауытқып немесе керісінше, жоғарғы полюс артқа қарай (ретроверсия), ал төменгі полюс алға қарай ауытқып орын ауыстыруы мүмкін.
Бүйректің әр түрлі бағытта жылжуының дәрежесі анатомиялық-физиологиялык жағдайларға байланысты әр түрлі болып білінуі мүмкін. Бәрінен гөрі бүйректің төмен қарай ауысуы жиі білінеді. Бүйректің төмен қарай ауысуы болмашы білініп, бірақ өзінің тік немесе көлбеу остері төңірегінде айналуы білінетін біршама сирек болатын жағдайларды бүйректің ротациясы деп атайды.
Сирек кездесетін бір жағдайларда бүйрек қарама-қарсы жаққа ауысуы, әр түрлі бағытта оңай ауыса беруі мүмкін: Мұндай жағдайда адасқақ бүйрек туралы айтады. Нефроптоз кезінде бүйрек көпшілік жағдайда жылжымалы күйінде қалады және оиы қалыпты жағдайға оңай қайтаруға болады. Алайда, кәсібі ауыр күш түсуімен байланысты және күні бойы аяғынан тік түрып жұмыс істеуге саятын науқастарда фиксацияланған нефроптоз байқалады. Бүйректің анық білінген козғалыстары салдарынан бүйрек маңындағы клетчаткада асептикалық қабыну пайда болады; капсула мен клетчатка арасында қабысу процесі байқалады, бұған уро — және гемодинамиканың жиі пайда болатын кінәраттары келіп қосылатын пиелонефрит жағдай жасайды. Көлемді тұтасып бітулер бүйректің жаңа, неғұрлым төмен деңгейде фиксациялануына және несепағар бүгілмелерінің фиксациялануына апарып соғады.
Бүйректің төмендеп кетуінің лайда болуында кептеген анатомиялық-физиологиялық, механикалық факторлар, туа біткен және жүре біткен факторлар рөл атқарады. Туа біткен бейімділік пен астениялық конституцияның үстіне жедел, сондай-ақ созылмалы жарақаттарға көп маңыз беріледі. Шұғыл жарақаттану кезінде (биіктен қүлап түсу, тым ауыр жүктерді көтеру, бүйрек тұсынан соққы тиюі және т.б.) бүйректін фиксациялаушы аппаратының жекелеген элементтері жыртылып кетеді. Жеңіл болғанымен жиі қайталанатын жарақаттар (селкілдек көлікпен жүру, вибрация, зорыға жөтелу, іш қатқан кездегі күшенулер жөне т.б.) кезінде бүйректік фиксациялаушы аппаратынын бірте-бірте созылуы, босаңсуы орын алады.
Жарақаттанулар кездерінде бүйректің төмен түсіп кетуіне себепші болатын факторлар бүйректердің алып тұрған кеңістігінің тарылуы болып табылады. Ішперде бұлшық еттерінің жиырылуының ықпалымен төменгі қабырғалар омыртқаға жақындайды да, бүйректі төмен қарай ығыстырады. Диафрагманың төмен салбырауы, белдік және шаршы бұлшық еттердің жиырылуы дәл осы түрғыда әрекет етеді. Шиенің сүйегін саусақтарымызбен қысқан кезде ытқып кететіні сияқты әлгіндей жағдайлардың бәрінде бүйрек өзінін жатын орнынан ытқып шыққандай болады.
Ішперде ішіндегі қысымды бәсеңсітетін барлық жағдайлар (бала туу, ішперде қуысы ағзаларына операциялар жасалуы, ішперденің алдыңғы қабырғасының өр алуан себептерден атониялары және т.б.) нефроптоздың дамуына себепші болады. Әйелдерде қайталап екіқабат болған жағдайдың нәтижесінде іштің алдыңғы қабырғасы серпімділігінен айрылып, ішперде ішіндегі қысымды бұрынғыдай жете сақтай алмайды. Ішперде қуысынан үлкен ісіктердің немесе сұйықтықтың алынуы да ішперде ішіндегі қысымның кемуіне апарып соғады. Ішперде ішінің үлкен жарыктарын да осындай факторлар қатарына жатқызуға болады. Мүндай жағдайларда созылып кеткен ішперде ішіндегі қысымды шапшаң реттеп отыра алмайды, байланыстырушы аппарат босаңсиды, ал бүйректің төмендеп кетуінің себептері де осыдан.
Қатты жүдеу, арып кету, ауыр науқастар кезінде бүйректін шандырмай аппараты босаңсиды, бүйректің май капсуласындағы май тіндерінің саны азаяды, осының бәрінің салдарынан да нефроптоз өрбіп, дамиды. Кейбір жағдайларда нефроптоз спланхноптоздың көріністерінің бірі болып табылады.
Патогенез. Нефроптоздын дамуында үш стадияны саралайды: I стадия — демді ішке тартқанда бүйректің төменгі сегменті анық пальпацияланады да, дем шығару кезінде ол қабырға астына кетіп қалады; II стадия — адам тік түрегеп түрғанда бүкіл бүйрек қабырға астынан шығады, алайда горизонталь жағдайда қайтадан орнына оралады немесе ауыртпай-ақ қолмен өзінің үйреншікті орнына салуға келеді; III стадия -бүйрек қабырға астынан толық шығып, үлкен не кіші жамбас қуысына оңай ауысады.
Бүйрек төмен қарай ауысқан кезде несепағар бүктетіледі, бүралып кетеді, одан несептің өтуі қиындайды, уростаз пайда болады. Шүмекше ішіндегі көтерілген қысым бұдан арғы уақытта пиелоэктазияның пайда болуына жағдай жасайды. Алайда нефроптоз кезінде бүл өзгерістер көбіне баяу өрбиді, өйткені бүйрек төмендеп кеткен орнында тәулік бойында онша ұзақ уақыт болмайды, демек уростаз да үзаққа созылмайды, гидронефроздық өзгерістер баяу дамиды. Гидронефроздық трансформацияның жедел прогрессиялануы нефроптоз фиксациялануға айналған кезде болады.
Нефроптоз кезінде гемодинамика зардап шегеді. Бүйректің төмен қарай ауысуы бүйрек артериясының созылуынан бастайды. Мұндайда онын санылауы 1,5-2 есе тарылады, бүйректің қанмен жабдыкталуы нашарлайды. Бүйректің төмендеп кетуі оның өз осінің төңірегіндегі ротациясымен ұштасканда бүйрек ашасының бұралып кетуі салдарынан бүйректің канмен жабдықталуы одан да гәрі нашарлай түседі. Мұның үстіне бүйректің төмендеп түсуі кезінде бүйрек артериясының қабырғасында фибромускулярлық гиперплазияның дамуымен микрожарақаттанулар болуы мүмкін, мұның өзі де бүйрек артериясына тарылтушылық әрекет жасайтын болады. Бүйрекке артериялық қанның келуінің азаюы бүйрек паренхимасының гипоксиясы мен ишемиясының дамуына, рениннің көптеп түзілуіне, бұдан әріде нефрогендік гипертонияның дамуына жағдай жасайды.