Артериялық гипертензиядан азап шегетін көптеген науқастардың 30-35 процентінде гипертензия бүйрек пен оның тамырларының ауруына байланысты болады (нефрогендік гипертензия).
[toc]
Нефрогендік гипертензияның екі формасы бар: вазоренальды және паренхиматозды (15.1-кесте). Вазоренальды гипертензияның даму негізінде бүйрек артериясы мен оның негізгі тармақтарының туа біткен немесе жүре пайда болған бір немесе екі жақты зақымдануы жатады. Паренхиматозды гипертензия көбіне бүйректің бір немесе екі жақты пиелонефрит, гломерулонефрит және басқа ауруларының (нефролитиаз, туберкулез, ісік, бүйрек кистасы, гидронефроз, бүйрек поликистозы және т.с.с.) негізінде пайда болады.
Нефрогендік артериялық гипертензияның вазоренальдық формасы
Вазоренальды артериялық гипертензия орта есеппен алғанда артериялық гипертензиясы бар науқастардың 7 процентінде байқалады.
Этиологиясы. 1934 жылы Гольдблатт бір бүйректің бүйрек артериясын тарылту арқылы иттерде тұрақты артериялық гипертензия туғызды. Әр түрлі себептерге байланысты бүйрек артериясының стенозы немесе бітелуі (окклюзия) кезінде адамдарда да артериялық қысым көтеріледі екен. Стеноздық себептері ішінде ең көп ұшырасатыны (науқастардың 65-70 процентінде) — атеросклероз, мұнда тамырлардың қуысы тарылады. Оның қабырғасының фибромускулдық дисплазиясы негізінде дамитын бүйрек артериясының стенозы екінші орын алады (25-30%). Серпімді тканьнің тапшылығына орай қан тамырлы қабырғаның «әлсіздігінен» болатын туа біткен өзгерістер дисплазияның негізін құрайды. Бұдан кейін бұлшық ет тканінде компенсаторлық гипертрофия, фиброз тканінде пролиферация құбылысы басталады, бұлар негізінен артерия қабырғасындағы қабаттардың бірін, көбіне медия мен интимді зақымдайтын дисплазиялық процестерге жалғасады. Патологиялық процесс әдетте циркуляторлы көптік стенозға әкеп тірейді, ол пішіні жөнінен тәспіні еске түсіреді.
Соңғы уақытқа дейін артериялық гипертензияның себебі ретінде нефроптозға көп көңіл бөлінбеді. Нефроптоз кезіндегі бүйрек артериясының шамадан тыс керілуі мен бұралуын оның стеноздық зақымдануы деп қарастыру керектігін зерттеулер көрсетті. Бүйрек артериясы зақымдануының мұндай түрі нефроптозбен ауыратындардың 6-8 процентінен байқалады. Мұндай стеноз функционалдық стеноз, ал нефроптозбен ауру бір шама уақытқа созылғанда пайда болатын бүйрек артериясының фибромускулдықстенозы –органикалық стеноз болып табылады. Науқас горизонталь жатқанда жойылып кететін ортостатикалық артериялық гипертензия функционалдық стеноздың жетекші белгісі болып саналады. Науқас горизонталь жатқанда сақталатын гипертензия бүйрек артериясының органикалық стенозының пайда болғанын білдіреді.
Бүйрек артериясы зақымдануының қабысқан түрлері тромбоз бен эмболия кейде артериялық гипертензияға әкеп соқтырады. Оларға көбіне жүрек пен қан тамырларының аурулары, жарақат және т.б. жағдайлар себеп болады. Вазоренальды гипертензияның сирек кездесетін себептеріне мыналар жатады: бүйрек артериясының аневризмі және туа біткен стеноз, қолқа мен оның тармақтарының панартерииті, бүйрек артериясының сырттан диафрагма ашасымен, гематомамен, лимфа түйінімен сығылуы және т.с.с.
Клиникалық барысы мен белгілері
Патогенезі.1898 жылы Тигерштедт және Бергман өз тәжірибелеріне сүйеніп, ишемиялы бүйрек тінінде артериалды гипертензия туғызатын зат бар екенін болжамдады. Ол затты ишемияланған бүйрек тінінен тұзды экстракт күйінде алып, жануар қанына енгізгенде, оның қан қысымы дереу көтерілді. Осыған байланысты авторлар, бүйрек тінінде ишемия жағдайында прессорлық зат пайда болады деп, оның атын ренин қойды (латынша REN — бүйрек).
Қазіргі уақытта бүйрек ишемия кезінде протеолиттік фермент — ренин шығаратыны анықталған. Ренин бүйректің юкстагломерулярлы кешенінің (ЮГК) клеткаларында пайда болады. Вазоренальды гипер-тензиялы аурулардың стенозы бор жоқ бүйрегінде, юкстагломерулярлы кешеннің клеткаларында гипертрофия және секрет бөлетін гранулдардың көбеюі, сонымен қатар ренин активтігінің жоғарылығы табылады. Көптеген мамандарында айтуынша, рениннің көбеюі, ишемияның ғана нәтижесі емес, ол бүйрек тамырындағы пульстік қысымның өзгерісінің нәтижесі. Бүйрек артериясының стенозына байланысты, тамырдың тарылған жерінен дистальды бөлігінде қан кысымы төмен болады. Осыған байланысты әкелуші артерияның қабырға кернеуі төмендейді де, оның өзі macula densa (ЮГК-мен байланысты өзекшелердің бөліктері) геморецепторларын қоздырып, оның әсерінен ренин секрециясы ұлғаяды.
Ренин қандағы бауырдан бөлінетін а — глобулинмен (гипертензиногенмен) қосылады. Осы 2 -заттың қосылу нәтижесінен прессорлы полипептид, ангиотензин туады. Ангиотензиннің 2 түрі бар: ангиотензин I және ангиотензин II, ал ангиотензин ІІангиотензин I — екі аминқышқылының бөлінуінен пайда болады.
Қазіргі уақытта ренин мен ангиотензин І-дің артериалдық қысымды көтермейтіндігі белгілі. Тек ангиотензин ІІ-нің прессорлы қасиеті бар, ол қан айналымында жүріп, артериалдық гипертензия туғызады. Ангиотензиннің ыдырауы арнаулы фермент — ангиотензиазаның қатынасымен болады.
Ангиотензин вазоренальды гипертензия кезінде альдостеронның секрециясын жандандырады, ал ол болса, организмде натрийдың кідіруіне жағдай жасайды. Натрий бүйрек артериясының және артериолдарының қабырғасында жиналып, ол жерде сұйықты кідіртеді, оның салдарынан қан тамырлары ісініп, қуысы тарылып, қан ағымына кедергілік туындайды. Бұл жағдайларда қан тамыр қабырғасының катехоламиндерге сезімталдығы ұлғайып, шеткі қан тамырларының тарылуына (вазоконстрикция) әкеліп соқтырады. Натрий балансының бұзылуы, оның организмде тежелуі клетка сыртындағы сүйықтың, плазманың көлемінің ұлғаюына, жүрек қуыстары қысымының ұлғаюына жеткізеді.
Ренин мен ангиотензин рөлінің анықталуымен қатар, вазоренальдық артериалдық гипертензияның патогенезінде биологиялық әсерлі полипептидтер — кининдердің (бродикинин, калликреин т.с.с.) рөлі де бар, олар ұсақ және орта артериолдардың қуысын кеңітіп, соған байланысты перифериялық кедергіні төмендетеді. Рекиннің көбеюімен қатар, бүйректің милы қабатында простоглонуиндердің өнуі ұлғайып, ал олар ангиотензин ІІ-нің вазоконстриктілігін әлсіретеді.
Вазоренальдық гипертензияның патогенезінде бір ескеретін жағдай, ол бір жақты бүйрек ауруында, ол бүйректің қызметі біршама сақталып тұрған кезінде, екінші сау деген бүйрек тамырларының артериосклерозбен терең зақымдану мүмкіндігі.
Вазоренальды артериялық гипертензия кез келген жаста байқалуы мүмкін, алайда ол (науқастардың 93 процентінде) 50 жасқа дейін жиі кездеседі. Гипертензияға ұласатын бүйрек артериясының атеросклероздық стенозын көбіне 40 жастан асқан еркектерден, фибромускулдық стенозды -көбіне жас және орта жастағы әйелдерден табады.
Әдетте тек вазоренальды артериялық гипертензияға тән шағымдар болмайды. Оған тән белгі — гипертензия анықталатын сәтте шағымның болмауы, яғни аурудың әртүрлі профилактикалық тексеру үстінде «кездейсоқ» анықталуы. Айтарлықтай жиі кездесетін белгісі -белдің ауруы, ол нефроптоз кезінде, әсіресе науқас тік тұрғанда бастың ауруына жалғасады. Вазоренальды артериялық гипертензия кенеттен, тез пайда болады, науқастардың 18-30 процентінде қауіпті, үнемі дерлік жоғары диастолалық қысыммен (110-120 мм сын.бағ. және одан да көп) өтеді, кейде кризге әкеп соқтырады.
Диагноз қою. Вазоренальды артериялық гипертензияны айыру үш кезеңнен тұрады.
Бірінші кезең — аортография үшін науқастарды іріктеу: анамнезді анықтау, жалпы клиникалық зерттеу әдістерін, изотопты ренографияны сканирлеуді және экскреторлық урографияны, ультрадыбысты қолдану. Диагностиканың бұл кезеңін поликлиника жағдайында немесе маманданбаған стационарда интернист дәрігер офтальмологпен, радиологпен және рентгенологпен бірге жүргізе алады.
Вазоренальды гипертензиямен ауыратындардың анамнезінен мыналар табылады: 1) аурудың отбасылық (тұқым куалайтын) сипатының жоқтығы; 2) гипотензивті терапияның әсерінің болмауы немесе әсерінің қысқа мерзімділігі; 3) белдіңқатты ауыруынан, бүйректің жарақаттануынан немесе оған операция жасаудан кейін гипертензияның пайда болуы; 4) транзиторлық қауіпсіз артериялық гипертензияның кенет асқынуы. Гипертензиясы емдеуге келмейтін және аурудың аталған белгілері бар науқастарды арнайы тексеруден өткізу қажет.
Жалпы клиникалық тексеру кезінде артериялық қысымды өлшеу диастолалық көрсеткіштің едәуір өскенін анықтауға мүмкіндік береді. Науқастың артериялық қысымын әр түрлі жағдайда — жатқанда, тұрғанда, дене еңбегінен кейін қол-аяқтан анықтаудың маңызы бар. Ортостатикалық гипертензия нефроптозбен ауыратындардың 85 процентінен байқалады. Дене еңбегі (30 минуттық серуен немесе 15-20 рет отырып-тұру) арқылы күш түсіре отырып, науқастардың осындай тобынан артериялық гипертензияны анықтайды. Ортостатикалық гипертензия, әдетте, гипертониямен ауыратын науқастардан байқалмайды.
Вазоренальды гипертензияның келесі маңызды белгісі — қол мен аяқтағы артериялық қысым мен тамыр соғуының асимметриялылығы, бұл жағдай панартериитте байқалады. Вазоренальды артериялық гипертензиясы бар науқастардың жартысынан эпигастральды аймаққа аускультация жасау кезінде систолалық (аневризмде) және диастолалық шу анықталады, ол бүйрек артериясының фибромускулдық стенозында жиі байқалады.
Вазоренальды гипертензиясы бар науқастардың көз түбін тексергенде ангиоспастиялық ретинопатия эссенциальдық артериялық гипертензияға қарағанда айтарлықтай жиі байқалады.
Артериялық гипертензиясы бар кейбір науқастарда бүйрек артериясының стенозы негізінде қандағы эритроциттер мен гемоглобин деңгейінің жоғары болатыны анықталады.
Бүйректің қанағаттанарлық жиынтық кызметі едәуір ұзак сақталады, мұнда осмостық концентрлеу деңгейінің жоғары болатыны байқалады. Ол бүйректегі шумақтықфильтрация мен қан ағысы көлемінің кемуіне байланысты, мұның өзі өзекшелердегі реабсорбцияны күшейтеді. Изотопты ренография бүйректің стеноз жағындағы функционалдық күйін зерттеудің құнды әдісі болып табылады.
Экскреторлық урография вазоренальды гипертензиямен ауыратын науқастарды тексергенде бүйректің көлеміндегі айырмашылықтардытауып, олардың әрқайсысының-қызметіне сипаттама береді. Рентгенконтраст затты енгізгеннен кейінгі алғашқы минуттарда бүйректің стеноз жағындағы қызметінің бузылуын сезуге мүмкіндік беретін сериялы урография методикасы қолданылады. Венаға 20-30 с ішінде рентгенконтраст заттың (уротраст, урографин, верографин және т.с.с.) 60-80 процентік ерітіндісінен 40 мл енгізіп, 1, 3, 5, 10 және 20-минуттарда науқасты тік тұрғызып, суретке түсіреді. Бір суретті (10 минутта) аурудытұрғызып түсіреді. Экскреторлық урография бүйрек артериясының стенозына тән бірқатар белгілерді анықтауға мүмкіндік береді: 1) тостағанша-астау жүйесінде рентгенконтраст заттың баяу пайда болуы; 2) бүйрек ұзындығының 1 см-ден астам кемуі, бұл бүйректің семе бастағанынкерсетеді; 3) ерте және тұрақты нефрограмма; 4) кейінгі суреттердегі рентгенконтрастың гиперконцентрациясы; 5) бүйрек қызметінің болмауы.
Тексерудің екінші кезеңі бүйрек ангиографиясын (аортография) жүргізуден тұрады. Егер алдын ала экскреторлық урография жүргізілмесе, оны аортографияның бір фазасы ретінде атқарады. Бүйрек безінде ісіктің болатынына күдік туғанда аортографияны пневморетроперитонеуммен және томографиямен бір күнде жүргізеді.
Бүйрек ангиографиясы — вазоренальды гипертензия кезінде бүйрек артериясы зақымдануының түрін анықтайтын әдіс. Ол стеноздың сипатын, оның орны мен дәрежесін, бір немесе екі жақты зақымдануын анықтауға мүмкіндік береді. Бүйрек артериясы стенозының функционалдық маңызды белгілерінің бірі — оның стеноздан кейінгі кеңуі.
Бүйрек ангиографиясына қажетті көрсеткіштер мынадай: 1) тиісті анамнез, жалпы клиникалық зерттеу әдістері, изотопты ренография немесе сцинтиграфия, экскреторлық урография арқылы табылған өзгерістер; 2) гипотензивті терапия нәтижесіз, қауіпті тұрақты артериялықгипертензияның болуы, әсіресе 50 жасқа дейінгі адамдарда болуы; 3) ортостатикалық артериялық гипертензия, әсіресе нефроптоз кезіндегі; 4) гипертензиямен ауыратындардың эритремиясы.
Бүйрек артериографиясы арқылы мынадай өзгерістерді анықтайды.
Көбіне бір жақты-болатын атеросклероздық стеноз. Ол әдетте қолқаға өте жақын орналасады. Науқастардың 20 процентінде дерлік қолқа мен бүйрек артериясының атероматозы ұштасып келеді.
Фибромускулдық стеноз көбіне екі жақты болады, көп ретте оң жақ бүйрек артериясын зақымдап, оның тармақтарына, кейде бүйрек ішіндегі тамырларға таралады. Стеноз магистральдық артерияның ортаңғы және дистальдық үштен біріне орналасады, ангиографияда тәспі тәрізденіп көрінеді. Стеноздың ерекшеліктерін анықтау қажет болғанда бүйректің талғамалы (селективті) артериографиясын қолданады.
Артериограммада бүйрек артериясы мен оның тармақтарының тромбозы немесе эмболиясы тамыр діңінің кесілген ұшы тәрізденіп көрінеді.
Бүйрек артериясының аневризмасы дегеніміз бүйректің ішінде де, ішкі де, сыртқы да бөлігінде тамырдың қалта тәрізді немесе ұршық тәрізді ұлғаюы (15.1-сурет).
Нефроптоз кезіндегі артериялық гипертензияның себебін анықтауда бүйрек ангиографиясының ерекше маңызы бар. Бұл жағдайда науқасты тік тұрғызып және жатқызып тексереді. Вертикаль аортограммадағы бүйрек артериясы күрт созылған, диаметрі кішірейген. Гемодинамикалык өзгерістердің сипатын анықтау үшін осымен бір мезгілде талғамалы венография мен флеботонометрия жүргізеді. Вертикаль аортография нефроптозбен ауыратын науқастардан бүйрек артериясының фибромускулдық стенозын табуға мүмкіндік береді, ал оны горизонталь жатқан науқастан ангиограммада таба алмаймыз.
Вазоренальды артериялық гипертензиямен ауыратын науқасты тексерудің үшінші кезеңі — артериялық қысым көтерілуінің бүйрек артериясынан табылған өзгерістерге тәуелділігін анықтау. Ол үшін бүйректердің веналарын катетерлеп алған қаннан рениннің плазмадағы активтігін анықтайды, егер рениннің активтігі стеноз жағынан 1,5 есе қарсы жағынан артық болса, онда рениннің артериалдық гипертензиядағы рөлін дәлелдейді. Тексерудің соңғы буыны — екінші бүйрекке пункциялық биопсия жасау — сирек қолданылады.
Каптоприл үлгісі ренин-тәуелді артериялық гипертензияны айыруда мәнді рөл атқарады, бұл үлгі оның бір жолғы дозасының (25 мг) гипотензивті әсеріне негізделген. Каптоприл (капотен, тензиомин) вазоактивті ангиотензин ІІ-нің ингибиторы. Каптоприлдің әсері бүйрек венасындағы, сондай-ақ шеткі веналардағы қан плазмасы ренинінің активтігін арттыруға ұласады.
Ангиотензивті тест мынаған негізделген: эндогендік ангиотензинінің деңгейі жоғары (яғни вазоренальды гипертензиямен ауыратын) адамдар экзогенді ангиотензинді енгізуге сезімтал емес немесе мүлде енжар болады. Эндогенді ангиотензиннің деңгейі рениннің активтітіне тура пропорционал болғандықтан, ангиотензивті тесті стеноз бен артериялық гипертензияның байланысын растау үшін пайдалануға болады.
Дифференциалдық диагностика. Вазоренальды артериялық гипертензияны көбіне гипертония ауруынан, сондай-ақ симптоматиялық гипертензияныңөзге де түрлерінен (бүйрек безі аурулары, нефрогендік артериялық гипертензияның паренхиматозды формалары) жіктейді. Вазоренальды артериялық гипертензияның айырым белгілері жоғарыда қарастырылған. Анамнезде бүйрек паренхимасының қабыну және басқа патологиялық процестерінің байқалуы нефрогендік гипертензияның паренхиматозды формасы жөнінде білдіреді. Артериялық гипертензияның криз түрінде өтіп, гипергликемияға, глюкозурияға, қан мен несептегі катехоламиндердің жоғары деңгейіне, сондай-ақ гиперкалиемияға, қан мен несептегі изостенурияға, тәуліктік несептегі альдостеронның жоғары концентрациясына ұласуы гипертензия бүйрек бездерінің ауруы (феохромоцитома, альдостерома және т.с.с) негізінде пайда болған деген күдік айтуға мүмкіндік береді. Диагнозды компьютерлік томография мен ангиография арқылы нақтылай түседі.
Емдеу. Операциясыз терапия нәтижесіз болғандықтан, операция жасау бүйрек артериясының зақымдану сипатына қарамастан, вазоренальды артериялық гипертензияны емдеудің ең тиімді әдісі болып табылады. Операцияның мақсаты -бүйректегі қалыпты магистральдық қан айналуын қалпына келтіру. Операцияның сипаты стеноздың түріне, орны мен дәрежесіне, бір немесе екі жақты зақымдануына, зақымданған және қарама-қарсы бүйректің сақталған паренхимасының мөлшері мен сапасына байланысты.
Вазоренальды гипертензияны операция арқылы емдеу әдістеріне мыналар жатады:
1) Нефроптоздың функциональды стенозында — нефропексия, органикалық стенозында — нефропексиямен қоса, бүйрек артериясына пластика жасалады.
2) Фибромускулярлы стеноз немесе аневризма кезінде артерияның зақымданған жерін кесіп алып, ұшына ұшын жалғастыру, кескен орнын терең сан артериясынан аутотрансплан алып жалғастыру, жасанды тамырды пайдалану (15.2-сурет).
3) Нефрэктомия: егер бүйрек қызметі тоқтаған немесе бүйрек инфаркты, егер бүйрек артериясының негізгі тармақтарының стеноздық көп зақымдануы, бүйрек артериясы стенозының пиелонефритке немесе бүйрек атрофиясына ұласуы, қайталам пластиканың нәтижесіздігі. Соңғы жылдары операцияны экстракорпоральды жағдайда жасау бар: бүйректі қан тамырларымен кесіп алып, арнаулы операциялық столға қойып, артерия мен вена тамырларына салқындаған арнайы құрамдағы сұйықтықты перфузиялай отырып, бүйрек тамырларына керекті хирургиялық коррекция жасап, бүйрек мықын қуысына орналастырып, қан тамырларын анастомоз жасайды (аутотрансплантация). Соңғы уақытта бүйрек артериясының стенозын арнаулы баллон-катетерді енгізіп кеңіту емдеу әдісі кең орын алып келеді. Егер баллондық дилатация жәрдем бермесе, реконструктивтік операциялар жасалуы тиіс.
Болжам:Операциясыз емдейтін вазоренальды артериялық гипертензияда болжам қолайсыз. Аз уақытқа ғана гипотензивті әсерететіндіктен, науқастардың көпшілігінде консервативтік емдеу нәтиже бермейді. Оларда гипертензия үдеп, кейде қауіпті түрге өетеді. Гипертензияның асқынуынан (жүрек-тамыр қызметінің жеткіліксіздігі, миға қан құйылу, миокард инфаркті және т.с.с.) немесе созылмалы бүйректер жеткіліксіздігінен науқастар қаза табуы мүмкін. Бүйрек артериясының стенозы жағындағы бүйректің семуінен және қарама-қарсы бүйректегі артериолосклероздан бүйректер жеткіліксіздігі қалыптасады.
Нефрогендік артериялық гипертензияның паренхималық формасы
Біз бұл бөлімде гломерулонефрит кезіндегі артериялық гипертензияға тоқталмаймыз, өйткені ол терапевтік ауруларға жатады, оның орнына, созылмалы пиелонефрит барынша жиі кездесетін бүйрек паренхимасының урологиялық аурулары тұсында артериялық қысымның артатынына тоқталмақпыз.
Созылмалы пиелонефрит кезіндегі артериялық гипертензия
Этиологиясы. Артериялық гипертензияның паренхималық формасы көбіне созылмалы пиелонефриттің салдары болып табылады. Ол бір жақты созылмалы пиелонефритте 35-37% жағдайларда,екі жақты пиелонефритте — 43% жағдайларда байқалады. Пиелонефрит -несеп-тас аурулары, бүйректің поликистозы жәнебасқа кейбір аурулар кезіндегі артериялық гипертензия шығуы себептерінің бірі.
Патогенезі.Созылмалы пиелонефрит кезіндегі артериялық гипертензияны бүйрек ишемиясы туғызады деп есептейді. Ал бүйрек ишемиясы қан тамырларының склерозына, осының салдарынан бүйрек ішіндегігемодинамиканың бұзылуына ұласады. Артериялық гипертензияның паренхималық формасының патогенезінде вазоренальды гипертензияның даму механизмінің кейбір буындары болады. Атап айтқанда, пиелонефрит зақымдаған және нефрогендік гипертензияға байланысты алыптастаған буйректен юкстагломерулалық кешен клеткаларының гипертрофиясын және ренин активтігінің жоғары болатынын тапқан. Осы уақытқа дейін бүйрек ишемиясының және оның салдары ретінде гипертензияның пайда болуы гемодинамикалық тапе-теңдіктің бұзылуына байланысты деген пікір бар. Ал гемодинамикалық тепе-теңдіктің бұзылуы қызмет істеп тұрған паренхиманың азаймаған мөлшеріне қанныңжеткіліксіз келуіне байланысты. Аурудың өте асқынған сатыларының, кейде тіпті гипертензиясыз-ақ бүйрек семуінің байқалатыны міне, осыған байланысты, өйткені мұндай аурулар қан кемуінің тиісінше кемуімен қатарөтуі мүмкін.
Пиелонефриттің дамуына қарай артериялық гипертензияның патогенезіне басқа да факторлар, атап айтқанда, натрий балансының бұзылуы да қосылады, Организмде натрий айтарлықтай тежелгенде артериялық қысымның тұрақты көтерілгені анықталған. Осыған байланысты организмде натрий тежелмеген жағдайда пиелонефритте гипертензия байқалмауы мүмкін.
Белгілері мен клиникалық барысы.Созылмалы пиелонефрит негізінде дамитын артериялық гипертензияның белгілері пиелонефрит пен жоғары артериялық қысымның белгілерінен қалыптасады. Бұған қоса, науқастардың 30 процентінде дерлік созылмалы пиелонефрит тек гипертензия түрінде көрінеді, кейде ол кездейсоқ анықталады. Бұл ауру әсіресе жас әйелдер арасында жиі кездеседі. Анамнездің мағлұматтары гипертензия бүйректің қабынып ауруынан кейін іле шала пайда болады дептұжырымдауға мүмкіндік береді. Гипертензия алғашында интермиттей өтіп, жүйелі гипотензивті терапиядан жақсы нәтиже береді. Аурудың дамуына қарай гипертензия тұрақты түрге өтеді, диастолалық қысымы көтеріледі және гипотензивтік, несеп бөлінуін көбейтетін терапиядан пайда болмайды. Кейбір науқастар шөліркейтініне, бастың маңдай тұсының ауыратынына шағым айтады, дененің субфебрильді температурасы, полиурия байқалады.
Диагноз қою. Диагностика артериялық гипертензияны анықтаудан, пиелонефритті (кейде жасырын өтетін) табудан және олардың арасындағы этиологиялық байланыстарды анықтаудан тұрады. Осы уақытқа дейін созылмалы пиелонефрит кезіндегі артериялық гипертензияныңбүйрек генезін мүлтіксіз дәлелдейтін тест болмағандықтан, бұл өте қиын міндет болып саналады. Осыған қарамастан, пиелонефриткезіндегі артериялық гипертензияның нефрогендік табиғатының мынадай белгілері бар. Науқастардың көпшілігінен отбасылық гипертониялық анамнез байқалмайды, консервативтік емдеудің нәтижесі жоқ немесе шамалы, науқастардың 30 процентінде гипертензия кенет басталып, тез үдейді, 20 процентінде -көздің түбін зақымдап, қауіпті өтеді. Пиелонефритті ойдағыдай емдегенде артериялық қысымның кемуі пиелонефрит пен гипертензияның байланысы бар екенін көрсетеді.
Артериялық гипертензияны туғызған созылмалы пиелойефритте несептегі натрий мен креатининнің концентрациясы ауру бүйрек жағында кеміген. Мұндай артериялық гипертензияның ренинге тәуелділігін каптоприл үлгісімен дәлелдеуге болады.
Диффренциалдық диагностика. Нефрогенді артериялық гипертензияның паренхималық формасын гипертониялық аурулардан, симптоматикалық артериялық гипертензияның басқа түрлерінен, оның ішінде вазоренальды гипертензиядан ажыратады. Диагностика вазоренальды гипертензия үшін қолданылатын әдістерге сүйенеді.
Емдеу. Егер артериялық гипертензия бір жақты созылмалы пиелонефриттен туса, онда қарама-қарсы бүйректің кызметі бұзылмаған жағдайда нефрэктомия бірден-бір емдеу әдісі болады. Пиелонефрит пен гипертензияның арасындағы этиологиялық байланыстылығын айқын анықтау мүмкін болмаса, онда пиелонефриттің бастапқы сатысында нефрэктомияға тәуекел ету оңай емес. Алайда пиелонефриттің салдарынан бір жақты бүйрек семуіне байланысты артериялық гипертензияның емі — тек қана нефрэктомия. Операциядан кейін науқастардың 60-65 процентінде артериялық қысым тұрақты қалыпқа түседі, оның айтарлықтай кемуі, сондай-ақ гипотензивті препараттардың әсері операция жасалғандардың 20 процентінен байқалады.
Екі жақты созылмалы пиелонефриттен пайда болған артериялық гипертензияны емдеу — осы уақытқа дейін шешілмеген міндет.
Ащы ішектің шарбысы, сегменті және т.с.с. есебінен (энтероваскуляризация) оған перифериялық реваскуляризация жасау жолымен пиелонефриті бар бүйректің жақсартылған қан айналымын түзу айтарлықтай нәтиже бермейді. Ауруы өте асқынған мұндай науқастарға екі жақты нефрэктомия жасау, соңынан бүйректі көшіріп қондыру ұсынылады. Барлық жағдайларда гипотензивті терапияны пиелонефритті емдеумен ұштастыру қажет.
Соңғы жылдары нефрогенді гипертонияны емдеу үшін осы заманғы гипотензивті препараттар — ингибиторлар ангиотензин-өзгертетін ферменттер (АПФ) — энам, каптоприл, инхибейс және т.с.с. кеңінен пайдаланылуда.
Бүйректің басқа ауруларындағы артериялық гипертензия
Несеп-тас аурулары кезіндегі артериялық гипертензияның мынадай себептері болуы мүмкін: 1) пиелонефрит; 2) рефлекторлық механизмдер; 3) несеп пассажының бұзылуы. Несеп пассажын қалыпқа келтіру және пиелонефритті емдеу — гипертензияны жоюда табысқа жетудің кепілдігі.
Бүйректің поликистозы науқастардың 80-90 процентінде артериялық гипертензияға ұласады. Оның себебі — бір немесе екі жақты пиелонефрит, сондай-ақ кистаның бүйрек ішіндегі және бүйрек сыртындағы артерия тамырларын сығып, гемодинамиканы бұзуы. Бұл жағдайда операция -бүйрек қақпасындағы ірі кисталарды кесетін игнипунктура гипертензияның патогенездік терапиясы болып саналады.
Гидронефрозда артериялық гипертензия науқастардың 20 процентінен байқалады. Оның дамуында мыналар маңызды рөл атқарады: 1) бүйрек тканінің ишемиясы; 2) несеп жолдарының тарылуы (обструкция). Несептің пассажын қалыпқа келтіретін пластикалық операция көбіне артериялық гипертензияны жояды. Бір жақты гидронефроздың өте асқынған сатыларында гипертензия нефрэктомияға көрсеткіш болады.
Болжам. Вазоренальды артериялық гипертензиядағыдай, нефрогенді артериялық гипертензияның паренхималық формасында да болжам негізінен дер кезінде қабылданған этиотропты жөне патогенездік дәлелденген емдеуге байланысты. Егер артериялық гипертензияны туғызған бір жақты бүйрек ауруында операциялық әрекет қарама-қарсы бүйректің қан тамырларында өзгерістер дамығанға дейін жүргізілсе, онда болжам айтарлықтай қолайлы болады. Олай болмағанда, артериялық гипертензияның өршуінен және бүйрек кызметінің жеткіліксіздігінен болжам нашар болады. Бүйрек екі жақты зақымданғанда болжам қашан да қолайсыз болады.