Туберкулезный менингит заключается в высыпании милиарных бугорков, особенно по ходу мозговых сосудов, которое ведет к воспалению и образованию студенистых экссудатов, особенно на основании мозга, и к развитию острой воспалительной головной водянки.
Одновременно происходит общее высыпание милиарных бугорков и в других местах тела, что, однако мало или даже нисколько не влияет на клиническую картину болезни.
Туберкулезный менингит у детей: симптомы, течение, прогноз
[toc]
Рассеивание туберкулезных бацилл происходит из какого-нибудь уже имеющегося в организме очага (большей частью из бронхиальных желез).
Клиническая картина и течение болезни
Клиническую картину туберкулезного менингита можно подразделить на две стадии, из которых первая, именно стадия раздражения, может быть подразделена на стадию повышенной чувствительной и сенсорной возбудимости и на стадию двигательного раздражения. Поэтому можно говорить даже о трех стадиях туберкулезного менингита. Третья стадия, последняя – стадия общего паралича.
В начале болезни дети кажутся менее живыми, скучными, теряют аппетит и охоту к играм. Они избегают яркого света, ищут темных углов, зарываются лицом в подушку. Громкий шум им очень неприятен, они пугаются, плачут, хватаются руками за голову. Каждое прикосновение им неприятно, они кричат, отстраняются от него. Очень часто на подобное необычное их поведение смотрят, как на капризность или шалость и потому наказывают их.
Эти нарушения сознания принадлежат уже, строго говоря, к явлениям паралича, которые естественно сказываются раньше всего в наиболее нежных, легче всего ранимых функциях центральной нервной системы. В дальнейшем течении болезни сюда присоединяются явления раздражения и параличи в самых различных вариациях, пока наконец последние не получают перевеса. Этим туберкулезный менингит отличается от цереброспинального эпидемического менингита, при котором в течение всей болезни явления раздражения преобладают над параличами.
Мало-помалу присоединяется легкое помрачение сознания и явления раздражения в двигательной сфере. У детей взгляд становится вдруг блуждающим. Двигательные явления раздражения выражаются в зевоте, жевании, скрежетании зубами, хватании себя за нос и т. п. Временами появляются и судороги, но в этом периоде болезни они не часты.
Другим симптомом раздражения является рвота, которая наступает обыкновенно легко, широкой струей, в виде так наз. мозговой рвоты, но иногда сопровождается тошнотой.
Стул задержан, кишечник сокращен, брюшные покровы напряжены. По мере исхудания ребенка все резче выступает у него сильное напряжение брюшных мышц и образуется так наз. ладьеобразное втягивание живота. В некоторых случаях у сравнительно крошечных грудных младенцев вначале вместе с рвотой появляется понос, что затрудняет дифференциальный диагноз в отношении к острым пищевым интоксикациям.
Температура повышена, имеется умеренная лихорадка, редко переходящая за 39-39,5° и имеющая неправильный тип.
В то время как в первой стадии преобладают явления раздражения и психические явления паралича мало выражены, во второй стадии, напротив, благодаря изменившемуся внутричерепному давлению, наступает постепенный паралич высших мозговых отправлений. Сознание все более и более теряется, ребенок лежит апатично и только временами глубоко вздыхает. Нередко на щеках у него вдруг появляется быстро проходящая краснота, тем более бросающаяся в глаза, чем бледнее вся кожа. Явление это объясняется раздражением вазомоторной системы.
Вследствие давления на n. vagus наблюдается замедленный и неправильный пульс, число ударов которого, несмотря на большее или меньшее повышение температуры, составляет 70-60 в минуту и даже меньше. Явление это наступает обыкновенно довольно внезапно, так что можно точно указать день, когда замедление началось. Этот симптом имеет важное прогностическое значение, так как большей частью он появляется приблизительно за неделю до смерти (иногда дети погибают уже через 1-2 дня после появления этого признака, а иногда они могут прожить еще 2 недели).
Дыхание, которое вначале в отношении его частоты приблизительно соответствовало температуре и было только немного неправильным, становится потом очень неправильным и представляет уже временами Чейн-Стоковский тип, т. е. сначала следует друг за другом ряд глубоких вдыханий, затем наступает пауза, после, которой идут сперва медленные, потом более быстрые дыхательные движения и т. д. Чем сильнее выражено Чейн-Стоковское дыхание, тем больше распространился паралич дыхательного центра.
В области мышечной системы продолжаются еще явления раздражения. Дело доходит до сильных судорог, контрактуры всей мускулатуры, опистотонуса, крайние степени которого наблюдаются обыкновенно только у грудных детей, между тем как у детей старшего возраста сведение затылка может совершенно отсутствовать.
Автоматические акты, как зевота, жевание и т. п., еще сохранены; больные долго еще делают движения конечностями. Кроме этого замечаются часто явления раздражения и со стороны глазных мышц в виде косоглазия и пр.
Вазомоторы крайне возбудимы; каждое прикосновение к ребенку вызывает у него сильную красноту кожи, но и без прикосновений на последней время от времени появляется яркая краснота; наблюдаются также сыпи.
Вместе с тем появляются отдельные параличи в сфере двигательных нервов, особенно на глазах и в области n. facialis, или же односторонние параличи конечностей.
Сознание все более и более помрачается, больной ребенок находится в глубокой спячке, из которой его очень трудно вывести, он больше не узнает матери.
Затем этот покой нарушается своеобразным явлением раздражения, именно наступающим большей частью ночью, внезапным, пронзительным вскрикиванием, заставляющим мать в ужасе бросаться к постели ребенка, которого, однако, она находит уже опять спокойным, в бессознательном состоянии.
Объективное исследование внутренних органов дает в это время мало данных: селезенка увеличена, в легких выслушиваются кое-где катаральные хрипы, но ничего определить в них нельзя. Наиболее важно еще исследование глазного дна, где можно найти застойный сосок, а иногда распознать и милиарные бугорки.
Теперь понемногу отступают на задний план явления раздражения и выступают параличи, обусловленные повышенным внутричерепным давлением. Высшие рефлексы исчезают, зрачки больше не реагируют, они неподвижны и расширены. Дети находятся в полном бессознательном состоянии, и скоро наступает последняя стадия, предшествующая смерти, именно стадия общего паралича.
Но до этого во многих (хотя и не во всех) случаях наступает кажущееся улучшение, приносящее родителям крайне горькое разочарование.
У ребенка, незадолго до того находившегося в полной апатии и бессознательном состоянии, сознание вдруг возвращается; он садится, узнает мать, просит есть, разговаривает, просится на руки, берется за свои игрушки – одним словом, болезнь, по-видимому, приняла вдруг благоприятный оборот.
Это своеобразное улучшение может иногда длиться 24-48 часов и объясняется, вероятно, приспособлением головного мозга к высокому внутричерепному давлению. Но спустя некоторое время ребенок опять впадает в сопорозное состояние, которое вскоре оканчивается смертью.
К этому времени пульс принимает другой характер: он уже не неправилен и замедлен, а становится более и более частым, его кривая пересекает кривую температуры, число ударов доходит до 200 и более в минуту, другими словами, раздражение n. vagi перешло в его паралич.
Это своеобразное обманчивое улучшение разыгрывается на пороге последней стадии.
Последняя стадия – стадия общего паралича. Ребенок находится в полном бессознательном состоянии, зрачки не реагируют, часто неодинаково расширены, глаза полузакрыты, нередко воспалены (вследствие недостаточного мигания и закрывания век), никакие раздражения уже не вызывают реакции и, кроме слабого очень частого пульса и Чейн-Стоковского дыхания, не замечается никаких признаков жизни.
Температура бывает различна: большей частью наблюдаются ее новые подъемы даже до гиперпиретических цифр, в других случаях она падает ниже нормы.
Эта стадия редко длится дольше 30-48 часов, затем наступав смерть. Вся болезнь длится около 2,5-3 недель.
Диагноз
В первой стадии диагноз оказывается не всегда легким и поэтому туберкулезный менингит часто смешивают с пищевыми интоксикациями и с другими инфекциями, особенно с тифом.
Но пищевые интоксикации, которые при определенных обстоятельствах могут дать картину болезни, ничем почти не отличающуюся от менингита, обусловливают большей частью понос и вздутие живота, между тем как при менингите всегда наблюдаются запоры, а живот представляется втянутым.
Правда, у грудных детей и при менингите могут наблюдаться поносы, но у них есть другой верный симптом для постановки диагноза, именно состояние родничка. При тяжелых нарушениях питания он представляется запавшим, напротив, при менингите, вследствие повышенного внутричерепного давления, он выпячен и напряжен.
Но в некоторых случаях только поясничный прокол дает возможность поставить точный диагноз.
Прогноз
Положительные результаты при своевременной диагностике наблюдаются у 9 из 10 пациентов. Но при запоздалом диагностировании болезни (после 18-го дня) последствия могут быть плачевными.