Жедел ірінді плеврит — висцералды және париеталды плевралардың жедел қабынуы. Қабыну ірінді экссудат пен сипатталып, плевра қуысында ірің жиналған жағдайды плевра эмпиемасы деп атайды. Медициналық әдебиет көздерінде, көбінесе, «ірінді плеврит» пен «плевра эмпиемасы» терминдері синоним ретінде пайдаланылады. В.И.Стручков және басқ. (1984), Ю.Л.Шевченко және басқ. (1998) бұл екі жағдай ұқсас болғанмен олардың даму барысындағы ауыртпалылығының дәрежелеріне қарай және хирургиялық емдеу тактикасы мен аурудың түпкі нәтижелері жағынан әртүрлі болу себебінен, оларды бөлек нозологиялық топқа жатқызу керек деген пікір айтады. Плевра эмпиемасы, негізінен екіншілік ауру болып саналады және, көбінесе, өкпенің жедел қабынуының (5-6%), өкпе абсцесінің (9-11%), өкпе гангренасының (80-90 %) асқынулары ретінде кездеседі.
Этиологиясы мен патогенезі. Көп жағдайларда жедел ірінді плеврит екіншілік ауру ретінде пайда болады. Тек кеуде торының ашық жарақатында инфекция оган тікелей енеді де, біріншілік ірінді плевриттің пайда болуының себебі ретінде саналады. Көбінсе іріңді плеврит өкпе абсцесінің жарылып, плевра қуысына ірің құйылуының (пиопневмоторакс) салдары, ал абсцесс жарылмаған жағдайда инфекция плевра қуысына гематогенді, лимфогенді жолдармен өтеді. Аталған жолдармен инфекция плевраға басқа да ірінді ошақтардан (іріңді аппендицит, холцистит, панкреатит т.е.с.) жетуі ықтимал.
Ірінді плеврит пен плевра эмпиемасын тудыратын және жиі анықталатын қоздырғыштар ретінде стафилококктерді, стрептококктерді, протей мен көкіріңді таяқшаларды атап өту керек. Кейбір ауру адамдарда микробтардың бірнеше түрлері (ассоциациялары) анықталады. Микроорганизмдер плевра қуысына жеткен соң аурудың дамуы мен барысы көптеген факторлермен байланысты болады, дегенмен, солардың арасында микробтың вирулентгігі мен организмнің жалпы жағдайы, оның иммундық жүйесінің қызметі ерекше орын алады. Егер микробтардың вирулентгілігі темен немесе орташа дәрежеде болса плевра қуысында фибринозды экссудат жиналып, париеталды және висцералды плевра жапырақтарының бірімен бірінің жабысуна әкеледі де плевра қуысында инфекция ошағын шектейтін жабыспалар пайда болады (құрғақ плеврит). Ал микробтардың вируленттігі жоғары дәрежелі болса плевра қуысында көп мөлшерде іріңді сұйықтық (экссудат) жиналады, яғни іріңді плеврит (плевра эмпиемасы) пайда болады.
Жергілікті және жалпы имунитет нашарлаған жағдайда аурудың торпидті даму түрі туып, ол, өз кезегінде, іріңді плевриттің созылмалы түріне айналуының себебі болады.
Плевритті жіктеу (топтау).
- Этиологиялық түріне қарай:
— стафилококты;
— стрептококкты;
— пневмококкты,
— қоспа т.б.
- Экссудаттың мөлшеріне (көлеміне) қарай:
— тотальді (рентгендік зерттеуде өкпе тіні көрінбейді);
— субтотальді (окпенің текжоғарғы бөлігі көрінеді);
— шектелген (жабыспа, шварттармен шектелген);
- Орналасқан орнына қарай: (28- ші сурет)
— жоғары орналасқан (апикальді);
— қабырға қасында (латеральді, паракостальді);
— базальді (диафрагма, кокет үстінде);
— окпеаралық қуыста (парамедиастенальді);
— өкпе боліктері аралығында;
— базальді-латеральді
- Даму барысына қарай:
— жедел (1 айға дейін);
— жедел асты (3 айға дейін);
— созылмалы (3 айдан әрі);
Клиникалық көріністері. Жедел іріңді плевриттің (плевра эмпиемасының) клиникаық белгілері, көбінесе, оны тудырған аурулардың белгілерімен қабаттасады да дұрыс диагноз қоюға кедергі тудырады.
Бұл ауруда пациенттер, көбінесе, өкпе торындағы (плевритке шалдыққан жағында) ауру сезіміне шағымданады. Ауру сезімі қозгалғанда, жөтелгенде күшейе түседі. Сонымен қатар, ауру адамды дене қызуының көтерілуі, жалпы әлсіздік, организмнің уыттану белгілері тынышсыздаңдырады.
Объективті зерттеу барысында ауру адамның жалпы жағдайы орта дәрежеде немесе ауыр болуы мүмкін. Ол төсекте белгілі бір қалыпта (жартылай отыра) жатады, оның тыныс алу қозғалыстары беткейлі және жиі болады, тері қабаты мен тілі цианозданады.
Кеуде торын көзбен жалпы шолып зерттегенде оның тыныс алу қозғалысына қатынасы азайғанын және қабырға аралықтарының сыртқа қарай томпайғанын байқауға болады. Ол аралықтарды саусақпен басқанда кейбір ауру адамдарда ауру сезімі туады. Дыбыс дірілі іріңнің көп жиналған жерінде байқалмайды, ал перкуссия тәсілі қиғаш бағытты тұйық дыбысын анықтайды (Домуазо сызығы). Аускультация тәсілін қолданып зерттегенде өкпе дыбысы естілмейді немесе өкпе тінінің іріңмен басылуна байланысты оның әлсізденуі байқалады. Плевра қуысында ірің көп жиналғанда және плеврит көкірекаралық плевраға шапқан жағдайда ондағы орналасқан ағзалардың өз орындарынан ығысуы мүмкін. Бұл, өз кезегінде, аритмия, брадикардия тудыруы ықтимал.
Лабораториялық зерттеу нәтижелерінде лейкоцитоз, анемия, ал ірінді уыттану көпке созылса гипо- диспротейнемия, лейкоцитоурия, циллиндроурия сияқты өзгерістер болады.
Іріңці плеврит (плевра эмпиемасы) диагнозын анықтауда рентгенологиялық, УД, КТ, бронхоскопия, торакоскопия зерттеулерінің маңызы зор. Осы аталган зерттеу әдістерінің көмегімен плевра қуысында сұйықтық бар екені анықталады. Оның көлемін анықтаған соң плевра қуысын инемен тесіп (пункция) сүйықтықтың мінездемесін анықтайды (серезды, іріңді қанаралас). Ірінді экссудат болса, оның антибиотиктерге сезімталдығын білу үшін, микробиологиялық зерттеу жүргізіледі.
Ажыратпа (дифференциалдық) диагнозы барысында әсіресе спецификалық (туберкулез, микотикалық аурулар) ауруларды жоққа шығаруға көңіл аудару қажет. Олармен қатар өкпе абсцесінен, іріңдеген кисталардан, көк ет астында орналасқан іріңдіктен, тіпті өкпе обырынан (рак) ажыратуға тура келеді.
Емдеу. Іріңді плеврит, негізінен екіншілік ауру болғандықтан оны емдеу негізгі ауруды емдеумен қатар жүргізілген жағдайда нәтижелі болады.
Іріңді плеврит ауруын (плевра эмпиемасы) емдеуде мына нысаналар көзделеді: а) инфекцияның әрі дамуына шек қою; б) организмнің уыттану дәрежесін төмендету, оның иммунологиялық қасиетін жоғарылату, ағзалардың қызметін қалпына келтіру; в) іріңді ошаққа әсер ету (іріңнен тазарту, тіңдердің регенерациясын жақсарту).
Бұл ауруды емдеу тәсілінің екі түрін ажыратады: а) жабық және б) ашық түрлері. Емнің жабық түрінде плевра қуысындағы іріңді және іріңді ошаққа әсер ету қуыс пен атмосфералық ауа арасында еш қатынас болмау жобасымен жүргізіледі. Ал ашық түрімен емдегенде плевра қуысындағы ірің кеуде торын кесіп, кең ашып шығарылады, ал қуыс ауамен толтырылады.
Жабық тәсілдер қатарына кеуде торын инемен тесу арқылы (пункция) немесе плевра қуысына дренаждау түтігін енгізу арқылы ондағы іріңді сыртқа шығару жатады (29-ші сурет). Бұл тәсілде дренаждың ұшы белсенді аспирациялағыш аппаратқа қосылады (30-ші сурет), ал ол жоқ болған жағдайда дренаждың ұшына резеңке қолғаптың бір саусағынан жасалған, ұшы тесік қапшық кигізіледі (Бюляу дренажи). Ал емдеудің ашық тәсілнде ірің плевра қуысын кең етіп ашу арқылы шығарылады. Операция ірің орналасқан қуысқа тампон және дренаждау түтігін қалдырумен аяқталады. Плевра эмпиемасын ашық тәсілмен емдеу бүгінгі таңда сирек қолданылады.
Созылмалы іріңді плеврит (созылмалы плевра эмпиемасы). Бұл ауру негізінен жедел іріңді плевриттің жалғасы. Айта кету керек, кейінгі уақытта, жедел іріңді плевритті емдеудегі жетістіктермен байланысты, созылмалы іріңді плевритпен ауратын пациенттердің саны азайып келеді.
Созылмалы іріңді плевриттің негізгі себебі жедел плевритте қысылған өкпенің толық жазылмауы (қалыпты көлемі мен пішінінің орнына келмеуі) болып табылады. Соның арқасында плевраның висцеральді және париетальді жапырақшаларының арасында, емге төзімді және барысы көпке созылатын кішігірім іріңді қуыстар пайда болады. Қысылып қалған өкпенің толық жазылмауы, көбінесе, мына себептерге байланысты болып келеді:
а) жедел іріңді плевритте әртүрлі себептермен, іріңнің толық және уақытында сыртқа шығарылмауы. Соның салдарынан өкпенің толық жазылуына қарсы әсер тудыратын жабыспалар (шварттар) пайда болады;
б) плеврит ауруын тудыратьш науқастардан соң плевра қуысында пайда болатын фиброздық өзгерістер өкпе паренхимасының серіппелік (эластикалық) қасиеті төмендетуі; в) бронхо — плевралық жыланкөздер.
Клиникалық көріністері. Ауру барысы көп уақытқа, атап айтқанда, 3 айдан бірнеше жылға дейін, созылады. Осы аралықта аурудың бәсеңдеу немесе ремиссия кезеңі, оның өршу кезеңдерімен алма кезек ауысып келе береді. Өршу кезеңінде пациенттердің шағымдары, жедел іріңді плевритте байқалатын шағымдарынан көп айырмашылық болмайды. Ал ремиссия кезінде ауру адамдар өздерін жақсы сезініп, оның бірқатар шағымдары жойылады немесе айтарлықтай бәсеңдейді.
Перкуторлық және аускультация төсілдерімен зерттеу нәтижелерінде дыбыстың тұйықтануы мен әлсізденуі, әр калибрлі және әртүрлі сипатты, сырылдардың естілуі сияқты өзгерістер анықталады.
Лабораториялық зерттеу организмнің іріңмен созылмалы уыттану белгілері (гипохромды анемия, нейтрофильдердің уытты өзгерістері, ЭТЖ үдеуі, протеинурия т.б.) бар екенін аңғартады.
Ауруды анықтауда рентгенологиялық зерттеудің маңызы зор. Созылмалы іріңді плеврит (плевраның іріңді эмпиемасы), негізінен, хирургиялық жолмен емделеді (плеврэктомия, плевропневмоэктомия, торакопластика, декортикация т.б.). Дегенмен, операцияны тек комплексті түрде қолданылған консервативті емнің нетижесіз екеніне толық көз жеткеннен соң ғана қоддану керек. Сонымен қатар, натижесіз консервативті емді шексіз қолдана берген де қате тактика. Өйткені плевра қуысында көп мерзім жатқан ірің басқа ағзаларға теріс әсерін тигізеді де олардың қызметіне зиян келтіреді.