Бұл ауру (ileus) ащы және тоқ ішектердегі заттардың қалыпты жолмен жылжу мүмкіншілігінің, яғни ішектердің өткізгіштік қасиеттерінің, толық немесе жартылай бұзылуымен сипатталады. Бұндай жағдай негізгі екі себептен туады. Біріншісі механикалық себеп, ал екіншісі — ішектің қозғалу қызметін реттейтін нерв жүйелері қызметтерінің бұзылуы (паралитикалық себеп). Ішек түйілу ауруы жедел хирургиялық сырқаттардың арасында 7-10 % шамасында кездеседі және ол еркек жынысты пациенттерде жиірек байқалады. Шамамен бұл ауруға шалдығу жиілігі ер адамдарда 55%, ал әйелдер 45% құрайды және ауру, көбінесе, 60-тан асқан адамдарда жиі кездеседі (35-40%). Іш түйілу ауруынан болатын өлім жиілігінің көрсеткіші, өкінішке орай, өте жоғары, атап айтқанда, 20-25% аралығында болып тұр ( Әлиев М., Шальков Ю.А., 1992, Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989). Әрине бұл қуанарлық жағдай емес.
Ішек түйілу ауруын жіктеу (топтау). Ішек түйілу ауруының хирургтер арасында көп тараған және жиі қолданылатын топтау жобасының түрі мына төмендегідей.
- I. Пайда болу мерзіміне байланысты:
1.Туабіткен
- Жүре пайда болған.
П. Аурудың барысына қарай:
- Жедел.
- Созылмалы.
III. Аурудың себебіне қарай:
- Механикалық: а. Обтурациялық (ішектердің әртүрлі себептермен іш жағынан бітелуі немесе сыртынан жаншылуы); б. Странгуляциялық (ішектердің қысылуы, оралып, байланып қалулары); в. Аралас, яғни обтурация және странгуляция туғызатын себептердің және іш түйілудің аталған түрлерінің белгілерінің қосарласуы (жабыспа ауруы, жарықтың қысылуы, инвагинация).
- Динамикалық: а. Спастикалық; б. Паралитикалық;
- IV. Кедергінің орналасуына қарай:
- Ащы ішекте: а) жоғары деңгейде, б) төменгі деңгейде.
- Тоқ ішекте.
Механикалық іш түйілудің динамикалық іш түйілуден айырмашылығы сырқаттың механикалық түрінде ішектің өткізгіштігінің бұзылуы (іш түйілуі) механикалық себептерден туады және олар (ісік, безоар, өт тастары т.б.) ағзаның ішінде (қуысында) немесе сыртында (ісік, жабыспалар т.б) орналасады.
Динамикалық іш түйілудің негізгі себебі орталық немесе шеткі (перифириялық) нерв жүйелері қызметтерінің бұзылуымен байланысты болады.
Ал енді іш түйілудің механикалық түрінде ажыратылатын обтурациялық және странгуляциялық іш түйілудің бірінен бірінің айырмашылығына келетін болсақ, обтурациялық түрі ішек қуысының механикалық себептермен бітелуімен сипатталады, ал странгуляциялық түрінде ішек түйілу құбылысын туғызатын фактор, ішек шажырқайын қамтиды, яғни сырқат ішек қан айналымының бұзылуын тудырады, ал ол, өз кезегінде, ішек қабырғасының қанмен қалыпты қоректенуін бұзады. Демек ішек түйілуі сырқатының странгуляциялық түрі ішек қабырғасының деструкциясын туғызуы ықтимал. Іш түйілудің странгуляциялық түріне ішектің қысылуы, бұралуы, байлануы т.б. жатады (24-ші сурет).
Аралас түрі, яғни обтурациялық және странгуляциялық түрлерінің белгілері қоса байқалатын іш түйілу қатарына инвагинация (ішектердің бір бөліпнің екінші бөлігінің қуысына енуі) жатады (25-ші сурет) Ішек түиілуі диагнозымен ауруханаға түскен пациентгердің 88%-нда механикалық, ал 12%-нда динамикалық түрлері кездеседі.
Этиологиясы және патогенезі. Жоғарыда көрсетілгендей ішек өткізгіштігінің жедел бұзылуының (іш түйілу ауруының) себептері әрқилы болады.
Механикалық іш түйілуді тудыратын себептердің қатарына ішектердің туа біте пайда болған әртүрлі даму ақаулықтарын (бекілген Меккель дивертикулы, ішек пен оның шажырқайының қалыптан тыс ұзын болып жаратылуы т.с.с.), іш қуысын ашумен байланысты (лапаратомия) операциялардан және іш жарақаттарынан соң немесе ондағы қабыну процестерінің әсерінен пайда болатын жабыспаларды ішек қуысына түскен немесе сонда пайда болатын бөгде заттарды (өт тастары, безоарлар), ісіктерді т.б. жатқызуға болады.
Динамикалық іш түйілу себептерінің негізінде, жоғарыда көрсетілгендей, орталық немесе шеткейлі (перифериялық) жүйке (нерв) жүйелерінің ішек моторикасын реттеу қызметінің әрқилы себептерден нашарлауы жатады. Ондай себептер хирургиялық операциялардан және іш жарақаттарынан соң немесе перитонит және іш қуысының абсцесі сияқты аурулар пайда болғанда және кейбір жүйке жүйелерінің ауруларында туады. Аталған себептер ішектердің спазмын немесе парез, параличін туғызады, ал олар, өз кезегінде, ішектердің қалыпты қозғалысын (перистальтика) бұзып, олардың өткізгіштік қасиетінің жоғалуына әсерін тигізеді.
Талқылап отырған сырқаттың патогенезі өте күрделі. Іш түиілу ауруына шалдыққан пациенттердің организмінде туатын патофизиологиялық өзгерістердің даму дәрежесі, әрине, сырқаттың түріне, бөгеттің орналасу деңгейіне, ауру адамның жасына, қосалқы ауруларына, организмінің жалпы реактивтілігіне және т.б. жағдайларға байланысты. Механикалық іш түйілу сырқаты пайда болысымен бөгет пайда болған жерден жоғары (проксимальді) аймақта, ішек ішінде болатын сөлдер мен сұйықтық, ыдырауға толық түспеген тағам қалдықтары сыртқа қарай жылжымай ішек қуысында жинала бастайды. Осы себептен ішектің әкелгіш бөлігі (бөгеттен жоғары ілмегі) созылады. Ішек ішінде жиналған заттар быршып, іріп-шіріп көп көлемде газ құралады. Бұл жағдай, өз кезегінде, организмнің улануымен қатар, ішектің созылуын үдете түседі де, ішек қабырғаларындағы қан тамырларын қысады, яғни ішек қабырғаларының қанмен қалыпты дәрежеде қамтамасыдануы нашарлайды. Ішек қабырғаларының тым созылуы және қансыздануы түбінде ішек бүтіндігінің бұзылуына әкеліп перитонит тудыруы ықтимал.
Іш түйілу сырқатында организмдегі зат алмасу түрлерінің (белок, су, микроэлементер, электролиттер т.б.) бәрі дерлік патологиялық өзгерістерге түседі. Қанда гипопротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия) байқалады. Белок алмасуының бұзылуы бастапқы сәтте алкалоз туғызса, ол кейіннен, компенсацияланбайтын ацидозға айналады. Циркуляцияға түсетін қан мен сүйықтық көлемдері төмендейді, олардың секвестрленуі себебінен ішектер мен іш қуыстарында көп көлемде сүйықтық жыйналады.
Іш түйілу ауруының патогенезінде метаболикалық, гуморалдық және нервті-рефлекторлық себептерден туатын гемодинамиканың бұзылуы ерекше орын алады. Міне осы және басқа өзгерістер ішкі ағзалардағы, әсіресе өмірге қажеттілігі жоғары ағзаларда, қанайналым процестерін бұзып, олардың қызметтерін күрт төмендетеді (полиоргандық жетіспеушілік).
Сонымен, бүгінгі таңда іш түйілу ауруының патогенезінде ауру адамның жағыдайын нашарлататын құбылыстардың орын алатыны белгілі болып отыр. Солардың ішінде организмнің жалпы улануын, гомеостазының бұзылуын, адам өмірін қамтамасыз ететін негізгі ағзалардың қызметтерінің (функцияларының) төмендеуін атап өту керек. Аталған жағдайларды ескерсек іш түйілу ауруындағы байқалып отырған жоғары пайыздағы өлім көрсеткіші түсінікті болатындай. Әрине, бұл жағдай іш түйілу ауруы проблемасының маңыздылығын анық айқындайды.
Клиникалық көріністері мен диагностикасы. Іш түйілу ауруының түрлері, жоғарыдағы топтау жобасында көрсетілгендей, бірнешеу болғанмен олардың клиникалық көрінісінде субъективтік және объективтік ортақ белгілерді байқауға болады.
Күнделікті хирургиялық тәжірибеміздегі байқауымызға қарағанда, әдебиет көздерінде көрсетілгендей, клиникаға іш түйілумен әкеліп жеткізілген аурулар арасында, көбінесе, механикалық іш түйілу орын алады және сырқаттың бұл түрі ерекше қауіпті болып келеді. Осы себептен студент жастарға сырқаттың осы түріне толығырақ тоқталуды қажет деп санаймыз.
Механикалық іш түйілудің түрлеріне қарай (обтурациялық немесе странгуляциялық, әлде инвагинация) аурудың белгілері әртүрлі болып білінеді. Дегенмен, аурудың бастапқы кезеңдерінде, оның түрлеріне қарамай, негізгі үш-төрт белгілерін анық байқауға болады. Олар: ауру сезімі (100% анықталады), іштің кебуі (70-80%), нәжіс пен іш желінің шығуларының қиындауы немесе мүлдем доғарылуы (80-85%) және құсу (60-65 %). Механикалық іш түйілу, көбінесе, кенеттен басталады. Тек оның обтурациялық түрінде, кейбір пациенттерде, ауру белгілерінің біртіндеп дамуын байқауға болады.
Ауру сезімі, сырқаттың түріне қарай, әр дәрежелі болып сезіледі және сипаттамалары да әртүрлі болып келеді. Іш түйілу сырқатының странгуляциялық түрінде ауру сезімі, күші жағынан, өте жоғары дәрежелі болып білінеді. Тіпті ауру сезімінің күіші болуынан пациенттерде шокке тән белгілері анықталуы мүмкін. Ал обтурациялық іш түйілуде ауру сезімі баяу басталып, біртіндеп күшейуі мүмкін. Бөгет орналасқан жерде, аурудың бастапқы кезеңінде ішек қозғалысының жылдамдау себебінен, ауру сезімі ұстама (приступ) түрде болады.
Сырқаттың келесі бір жиі анықталатын белгісі ол үлкен дәреттің шығуының қиындауы және іш желінің шықпауы. Кейбір пациенттерде, ауру басталуының алғашқы мерзімінде, ішекте орналасқан бөгеттен төмен бөліктері босау себебінен нәжіс түсуі мүмкін. Қабылдау бөліміндегі дәргерлерді бұндай жағдай диагнозды анықтауда дұрыс жолдан тайдыруы мүмкін екенін есте сақтағандары абзал. Келесі бір пациенттер қан араласқан нәжіс түседі деп шағымданады. Бұл белгі іш түйілудің инвагинация түрінде жиі байқалады және соған тән белгі.
Ішек қуысында газдың көп мөлшерде жиналуы іш кебу белгісін тудырып, іштің сыртқы пішінін өзгертеді (деформация).
Қүсу белгісінің жиілігі және құсықпен шыққан заттардың түрі ішек өткізгіштігін бұзған себептің орналасу деңгейіне байланысты. Бөгет неғұрлым жоғары орналасса, солғұрлым құсу жиі болады, ал бөгет төмен орналасса (мыс. сигма тәрізді ішекте) құсу көп қайталанбайды. Бұл ауруда құсу, әдетте, пациенттің жалпы жағдайын айтарлықтай жеңілдетпейді. Ауру адамдардың анамнездерінен оларға бұдан бұрын жасалған операциялар туралы мәліметтер анықталады, яғни ішек түйілу себебі операциялардан соң іш қуысында жиі пайда болатын жабысқақтармен байланысты болуы ықтимал.
Объективті зерттеу. Пациенттердің жалпы жағдайлары іш түйілу ауруының түріне байланысты болады. Сырқаттың обтурациялық түрінің бастапқы кезеңдерінде ауру адамдардың көпшілігінің жалпы жағдайлары қанағаттандырарлықтай немесе орташа дәрежелі ауыр жағдайда болса, странгуляциялық іш түйілуде, көбінесе, пациенттер өте ауыр жағдай түседі. Көзбен шолып зерттегенде іштің алдыңғы қабырғасының пішінінің бұзылғанын (деформация), ішектердің қозғалысын (перистальтика) және ұлғайған ішек ілмектерін көруге болады (Валь симптомы). Перкуссия тәсілімен зерттеу барысында металл дыбысына ұқсас тимпаникалық дыбыс анықталады (Кивуль симптомы). Пальпация әдісімен Скляров симптомын (су шалпылына ұқсас дыбыс) анықтауға болады. Странгуляциялық іш түйілуде Щеткин-Блюмберг симптомы ерте анықталады.
Аускультация тәсілі, аурудың алғашқы кезеңдерінде, ішек перистальтикасының күшейуін аңғартса, аурудың даму барысында, оларда парез, паралич тууына байланысты, перистальтикалық дыбыстың біртіндеп саябырлап, тіпті мүлдем жоғалуын байқатады (іштегі тып-тыныштық белгісі).
Ішек түйілу сырқатында тік ішекті саусақпен зерттеу әдісі міндетті түрде орындалуы керек, өйткені ол диагноз анықтауда маңызды мәліметке иелендіреді. Бұл зерттеу тік ішектің кеңейгенін, оның бос екенін және тік ішек қысқышының (сфинктердің) босаңсығанын анықтайды (Греков немесе Обухов ауруханасының белгісі).
Аспаптық зерттеулер арасында бұл сырқатта ең қолайлы, тиімді және ақпараттылығы жоғары әдіс ол рентенологиялық зерттеу болып табылады. Контрасты затты (барий ертіндісі) қолдану алдында жүргізілген тексеру (контрассыз рентгеноскопия немесе рентгенография) ішек ілмектерінің кеңейгенін, ішек қуысының жоғарғы жағында газ, ал одан төменгі кеңістікте сұйықтық жиналу белгісін (горизонтальді деңгей) анықтайды (Клойбер тостақаншылары симптомы). Ал енді ішектегі бөгеттің табиғатын және оның орналасқан орнын, деңгейін анықтау үшін ауру адамға контрасты зат (сұйық барий 100,0 гр шамасында) ішкізіп, оның ас қорту жолдарымен жыл-жуын әр сағат сайын рентгенологиялық зерттеу арқылы бақылап отыру керек. Қалыпты жағдайда контрасты зат 4-5 сағатта соқыр ішек аймағына, ал 6-8 сағат аралығында сигма тәрізді ішекке жетеді, ал механикалық іш түйілуде контрасты зат бөгет орналасқан жерде жиналып, әрі қарай жылжымайды.
Іш түйілуді туғызған бөгет тоқ ішектің төменгі бөліктерінде, сигмада немесе тік ішекте орналасқан деп болжалса оларды анықтау үшін жедел түрде орындалатын колоноскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия тәсілдері қолданылады.
Лабораториялық, биохимиялық зерттеу нәтижелерінде эритроцитоз, гиповолемия (организмнің сусыздануы), лейкоцитоз, гипопротеинемия, электролит балансының бұзылуы т.б. өзгерістер байқалады.
Ажыратпа (цифференциалдық) диагнозы. Іш түйілу ауруын анықтау, әдетте, аса қыйындық туғызбайды. Дегенмен, кейбір пациенттерде, бұл сырқатты іш қуысында орналасқан ағзалардың жедел ауруларынан (ойық жараның тесілуі, жедел аппендицит, холецистит, панкреатит), кейбір инфекциялық аурулардан (тамақтан улану, дизентерия, токсикалық тұмау т.б.) ажыратуға тура келеді.
Емдеу. Іш түйілу ауруының белгілері анықталған пациенттер тез арада хирургиялық стационарға жеткізілуі керек. Өйткені ауру басталған мерзімнен стационарға жеткізу мезгіл аралығы алшақтаған сайын ауру адамның жағдайы нашарлай береді де емдеу нәтижесіне теріс әсер көрсетеді. Хирургтердің арасында кеңтаралған «… қажетті операция жасалу алдында ауру адамның өмірі неғұрлым көп созылса, операциядан соңғы өмірі солғұрлым қысқа болады…» атты белгілі афоризм осы сырқатқа арнай айтылғандай.
Іш түйілу ауруын емдеу оның түріне байланысты. Динамикалық іш түйілуде, негізінен, консервативтік ем қолданылады, ал оның механикалық түрі тек хирургиялық жолмен емделеді. Бірақ бастапқы кезеңде бұларды бірден ажырату оңайға түспеу себебінен емдеуді консервативтік тәсілден бастау керек. Консервативтік ем, әдетте, екі сағаттан аспауы шарт. Бұл екі арада аурудың түрі анықталады және, операция жасалуы қажеті болса, қолданылған консервативтік ем операция алдындағы дайындық ретінде тиімді. Консервативтік ем шаралары мынандай нысаналарға бағытталады:
— ас қорту жолдарын ішіндегі заттардан босатып, тазарту (асқазанды назогастральді сүңгінің (зонд) көмегімен ішіндегі заттардан босату, жуу, тазалау клизмасын орындау т.с.с);
— ауру сезімімен күресу (спазмолитиктер, ауру сезіміне қарсы қолданылатын дәрілер, новокаиндық тосқауылдар);
— су — электролит баланстарын қалыпқа келтіру, улану (интоксикация) дәрежесін төмендету;
— өмірді қамтамасыз ететін негізгі ағзалардың (жүрек, бауыр, бүйрек т.с.с.) қызметтерін реттеуге және жақсартуға бағытгалған шаралар т.б.
Іш түйілудің динамикалық (функционалдық) түрінде аталған консервативтік ем, әдетте, жақсы нәтиже береді, сондықтан ол бір жағынан емдік әсер етеді, ал екінші жағынан динамикалық іш тиімді оның механикалық түрінен ажыратуға көмектеседі.
Хирургиялық ем. Операция жалпы жансыздандыру тәсілін қолдану арқылы іске асырылады. Оперция барысындағы хирургтің негізгі мақсаты — ішек түйілу себебін жою (жабыспалардан босату, бұралған, байланып қалған ішектерді қалыпты жағдайға келтіру, ісік болған жағдайда ішекті резекциялау немесе айналма яғни бөгеттен тыс аймақта анастомоз құру т.с.с). Механикалық ішек түйілу ауруында, әсіресе оның странгуляциялық түрінде қысылып, бұралып қалған ішек ілмектерін босатқан соң оларда тіршілік белгілерінің бар-жоғын анықтау қажет. Ондай белгілер жарықтың қысылу асқынуында баяндалған болатын. Дегенмен, қайталап айту артық болмайды. Сонымен ішектің тіршілікін көрсететін белгілерге мыналар жатады: ішектің түсі, перистальтикалық қозғалыстың сақталуы, сероза қабатына тән жылтыр-лық және шажырқайда орналасқан қан тамырларының соғуының (пульс) сақталуы. Бұл белгілер анықталмаса немесе олардың бар-жоғы күдік туғызса, онда ішекті резекциялау операциясы орындалады. Бұл жерде айта кететін бір жәй, ол ішекті резекциялау барысында бұндай жағдайларда мұқият қолданылатын ережені есте ұстау қажет. Оның мағынасы ішекті резекциялағанда оның өзгерген аймағынан әкелгіш ілмегі бойымен 30-40 см, ал әкеткіш ілмегі бойымен 15-20 см алшақ кесу керек (24-ші сурет). Өйткені ішектегі өліеттену процесі кілегей қабат жағынан басталады, сондықтан операция үстінде сероза қабаты жағынан ол өзгерістер көрінбейді де, сол себептен операциядан соңғы кезеңде, құралған анастомоздың жетіспеушілігі (сөгімді) сияқты қауіпті асқыну туады.
Тоқ ішектің механикалық іш түйілуіің себебі ісік болса, онда гемиколэктомия, Гартман операциясы, айналма бөгеттен тыс анастомоздар құру операциялары орындалады.
Операцияның соңында, қажеттілігіне қарай, ащы ішекті интубациялаудың маңызы зор. Өйткені ол асқорту жолдарын тазартып организмнің улануын жеңілдетеді және, сонымен қатар, ішек қозғалысының (перисталтикасының) қалыптасуына оң әсер етеді. Ащы ішекті интубациялаудың көрсеткіштері:
— ауыр дәрежелі парез;
— іш түйілу ауруының перитонитпен асқынуы;
— іш қуысындағы көптеген жабыспалар;
Қазіргі кезде ішекті интубациялау үшін, көбінесе, назогастроинтестинальді сүңгі (зонд) қолданылады. Егер бұл әдісті түрлі себептерден орындау мүмкіншілігі болмаса, онда Ю.М. Дедерер (гастроэнтеростомия), И.Д.Житнюк (энтеростомия) тәсілдері немесе цекоэнтеростомия қолданылады (26-ші сурет).
Операциядан соңғы кезеңде организмнің гомеостаз жүйесін қалыпты орнына келтіруге, улануды жоюға, инфекцияға қарсы бағытталған және ішек парезін емдейтін комплексті шаралар қолданылады.
Жабыспалардың себебінен туатын іш туйілу ауруы. Іш қуысындағы ағзаларға операция жасау жиілеген сайын іш қуысында жабыспалар пайда болу себебінен туатын іш түйілу ауруларының саны да күрт жоғарылағаны айқын білінуде (Женчевский Р.А., 1989). Жабыспалардың пайда болу себептері (этиологиясы) әртүрлі, сондықтан оны полиэтиологиялық құбылыс деуге болады. Іш қуысын ашып (лапаратомия), ондағы ағзаларға операция жасалу барысында іш астарға әртүрлі күштер әсерін тигізеді. Олардың қатарына механикалық жарақат, ауаның әсерінен серозаның кебуі, инфекция, іш қуысында қан жиналуы, химиялық заттардың (спирт, йод т.б.), бөгде заттардың (лигатура, дәке талшықтары т.с.с.) әсері және т.б. бірнеше құбылыстар жатады.
Іш түйілу ауруының бұл түрінің клиникалық көрінісі мен анықтау жолдарына тоқталайық. Әрине, сырқаттың бұл түрінің клиникалық көрінісі жоғарыда баяндалған түрлеріне ұқсас болады. Дегенмен кейбір ерекшеліктері де бар. Сырқаттың бұл түрінде ауру сезімі, көбінесе, толғақ тәрзді және ұстама (приступ) түрде болады. Жүрек айну, құсу, сырқаттың бұл түрінде жиі байқалатын белгілер болып есептеледі. Осылармен қатар ауру адамдардың іштерінде едәуір қашықтықта естілетін патологиялық шулардың пайда болатынына шағымданады.
Пациенттің анамнезінде, міндетті түрде бұдан бұрын жасалған операция, немесе іш жарақаттары, инфекциялық аурулар туралы мәліметтер анықталады.
Объективтік зерттеуде сырқаттың жоғарыда аталған түрлерінде байқалатын белгілер анықтау білінеді.
Жабыспалар себебінен туған іш түйілу ауруын емдеу консервативтік ем тәсілін қолданудан басталады, ал ол ем нәтижесіз болған жағдайда хирургиялық жолмен, яғни операция жасау тәсілімен қолданады.
Сырқаттың бұл түрінің пайызын төмендету жабыспалардың пайда болу себептерімен күресуге байланысты. Әрине оның себептері әрқилы және көбі осы күнге дейін анықталмаған. Дегенмен қайтсе де операциядан соң пайда болатын жабыспалардың санын азайтуға тырысу керек. Ол үшін операция үстінде мына жағдайларға мұқият көңіл бөлген дұрыс. Операцияны орындау барысында іш астарды, ағзалардың сероза қабатын механикалық жарақаттардан және ағзаларды кебуден қорғау, тігіс жіптерін дұрыс таңдау және, оларды дұрыс қолдану жолдарын сақтау. Сонымен қатар, спирт пен йодтың сероза қабаттарымен жанаспауына, кіші-гірім бөгде заттардың (дәке талшықтары, тальк т.б.) ұйыған қан іш қуысында қалып қоймауына, іш қуысында қан қалмауына көңіл аудару қажет. Кейбір авторлар операциядан соң жабыспалар пайда болмау үшін оны іш қуысына протеолиттік ферменттер, фибринолизин т.б. заттардың ертінділерін құюмен тәмәмдауды насихаттайды. Өкінішке орай, бүгінгі таңда жабыспаның алдын алатын радикалды тәсілдер және дәрілер табылмай келеді.