Хирургиялық клиникаларда қан тамырларының тромбозы мен эмболиясы өте қауіпті және ауыр асқынулардың бірі болып саналады. Бүгінгі таңда мезентериалдық қан тамырларының және өкпе артериясының тотальді тромбоздары мен эмболиясы пайда болған жағдайларда 80-90%-да олар ауру адамдардың өлімдерімен аяқталады (Норенберг Черквиани А.Е., 1967, Савельев В.С., Затевахин И. И., 1970 т.б.). Ал клиникаларда орьшдалатьш әртүрлі операциялардан соң болатын өлім себептері арасында тромбоз бен эмболия 3,92 — 23% аралықтарын құрайды (Стручков В.И., 1971, Трегубенко А.И., 1972 т.б.).
Сонымен тромбоз деген не? Тромбоз деп тірі адамның жүрек қарыншаларында, қан тамырларыньщ қуыстарында қан құрамаларынан тұратын тығыз массаның (тромб) пайда болуын айтады. Құралған масса (тромб) қан тамырларьшың қуысын әртүрлі дәрежеде бітеп, тарылтады да қан айналым процесін бұзады. Осы масса (тромб) немесе оның бір бөлігі алғаш пайда болған жерінен үзіліп, орнынан алшақтаған жағдайда эмбол пайда болады (эндогенді эмбол). Эмбол, сонымен қатар, қан тамыры қабырғаларындағы атероматоздық түйіршіктер үзілгенде немесе қан тамыры қуыстарына ауа, май, ісік клеткалары кіргенде құралады (экзогенді эмбол). Эмбол да тромб іспетті қан тамырларын бітеп немесе тарылтып, қан айналымьшың бұзылуын тудырады, бірақ оның тромбтан айырмашылығы, ол қан тамырларының қуысын тромб пайда болған орындардан, немесе қан тамырына енген жерлерінен алшақ аймақтарда бітейді немесе қуысын тарылтады.
Тромб және эмбол пайда болу теориялары
Тромб пайда болу құбылысының этиологиясы мен патогенезі өте күрделі және ол көне заманнан бері зерттеліп келе жатқанмен, осы күнге дейін толық шешіле қоймаған мәселе. Қанның ұйығыштық қасиеті туралы бірінші мәліметтер Мальпигийдің (Malpiqhi) атымен байланысты. Ол 1666 ж. ұйыған қаннан ең алғаш рет фибрин талшықтарын бөліп алды. Ал 1845 ж. Вирхов өзінің әйгілі қан тамыры ішінде тромб құралу теориясын жариялады. Аталған теория бойынша қан тамыры ішінде тромбтың пайда болуы негізгі үш себеппен байланысты. 1. Қан тамыры ішінде қан ағымының байаулауы; 2. Қан биохимизмінің өзгеруі; 3. Қан тамыры қабырғаларының ішкі қабатында әр себептен туатын өзгерістер.
Айта кету керек, Вирховтің XVIII ғ. жарияланған осы концепциясы осы күнге дейін маңызын жойған жоқ және ол кейінгі зерттеулермен дәлелденді. Қан ұю құбылысын ғылыми тұрғыдан зерттеу тарихы 1861 ж. басталады деуге болады. Дәл осы жылы А.А.Шмидт қан ұю кұбылысының ферментативтік табиғаты туралы түсіндірме берді.
Бүгінгі таңца қан ұю құбылысы өте күрделі және көпвекторлы реакция екені анықтальш отыр. Ол реакцияға тек әртүрлі факторлар ғана емес, қан ұю құбылысына тікелей қатынасы бар бірнеше жүйелердің бар екені дәлелденді. Мысалы: 1. Қанды ұйытатын, яғни прокоагулянт жүйесі; 2.Қан ұю құбылысын шектейтін, яғни антикоагулянт жүйесі; 3. Антикоагулянттардың ингибиторлары, яғни олардың белсенділігін төмендететін жүйе; 4. Қан тамыры ішіндегі ұйыған қанды ертетін, яғни фибриноген-фибринолитикалық жүйе т.б. Қан ұю процесіне қатысатын, аталған негізгі жүйелермен қатар да көптеген факторлердің бар екенін айта кету керек. Олар туралы арнайы кафедраларда тереңірек мәліметгер беріледі, ал біз қан ұю құбылысына, атап айтқаңда хирургиялық факторлердің маңызына қысқаша тоқталайық.
Хирургиялық операция жасалынатын ауру адамда әрқашан қан ұюына қарсы тұратын физиологиялық ресурс болады. Операция алды кезеңінде, операция жасалу барысында және операциядан соңғы кезеңде туатын жағдайлар аталған ресурсты азайтып, қан ұюына қарсы тұратын жүйені (антикоагулянтты жүйе) әлсіретеді. Аталған жағдайларға мына төмендегі факторлерді жатқызуға болады: операциялық жарақат, операциялық жараның іріндеуі, қан ағымының байқалуы, стресс, ауру сезімі т.с.с.
Қан тамырлары тромбозы мен эмболиясының клиникалық көріністері
Артериалдық қан тамырларының тромбпен немесе эмболмен бітеліп, оның өткізгіштігінің бұзылуы «артерия қызметінің жедел жетіспеушілігі» синдромымен сипатталады. Бұл синдром ауру адамдардың өміріне қауіп тудыратын құбылыс. Ғалым М.М.Николаева айтқандай бұл жағдайда «фибрин талшығы өмір талшығын үзіп жіберуі мүмкін». Тромбоз бен эмболияның клиникалық көрінісі бітелген қан тамырының түріне және бітелу деңгейіне байланысты болады. Солардың кейбіреуінің сипаттамаларына тоқталайық.
- Қолқаның (аортаның) іш қуысында орналасқан бөлігінің (бифуркация аймағы) тромбозы оның қуысын толық бітемеген жағдайда (қабырғалық тромбоз) ауру ағымы созылмалы түрде дамып, оның белгілері біртіндеп дамып, біртіндеп білінеді. Сырқаттың бастапқы кезеңдерінде ауру адам аяқтарының әлсіреуіне байланысты, тез жүре алмайтынына шағымданады. Осыған біртіндеп балтыр бұлшық еттері сіңірлерінің тартылуы, олардың семуі қосылады, ал бара-бара аяқ артерияларының соғу толқындарының (пульс) әлсірегені байқалады немесе олар мүлде анықталмайды.
Қолқаның осы аталған бөлігінде жедел түрде пайда болған тромб оның қуысын толық бітейтін болса, ауру адамның жағдайы бірден күрт нашарлайды. Кенеттен туған ауру сезімі бірден өте күшті (жан шыдатпайтын) болып сезіледі және оның күші (интенсивтілігі) уақыт өткен сайын жоғарылай береді. Бұлшық еттері тез әлсіреп, ауру адам аяғына тұра алмай қалуы мүмкін. Аяғы ұйыйды және салқындайды, аяқ терісі бозарып, ағарады, цианоз пайда болады (мрамор тәрізді тері), аяқта температура қальпггы көрсеткіштен төмен болады, аяқ қан тамырларында оның соғуы (пульс) анықталмайды. Тромбоэмболияның бұл түрінде дереу дәрігерлік көмек көрсетілмесе аяқтың өліттенуі туады (құрғақ гангрена). Өлісттену (гангрена) деңгейі тромбтың (эмболдың) орналасқан жеріне және коллатеральдік тамырлардың даму дәрежесіне байланысты болады.
- Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТ). Бұл аурудың массивті тромбоэмболия (артерияның негізгі тармақтары бітелген түрі), көп тарамды (орта тармақтары бітелген) және микротромбоэмболия (ұсақ тармақтары бітелген) түрлерін ажыратады.
ӨАТ-ты анықтау хирургия, оның ішінде жүрек-тамыр хирургиясы саласында, өте күрделі проблема болып келеді. Сонымен қатар, ӨАТ диагнозын уақытында және дұрыс анықтау емдеу нәтижесін жақсартудың бірден-бір айқын жолы. Өкінішке орай, бүгінгі күнге дейін ӨАТ диагнозын анықтау біріншілігі патологоанатомдардың қолында болып келеді. Әрине, бұндай жағдайда оның себебі неде деген сұрақ орынды.
ӨАТ ауруын анықтауда клиницист-дәрігерлер көптеген қиындықтарға кездеседі, өйткені оның клиникалық көріністері бірнеше себептерден тәуелді. Солардың ішінде тромб пен эмболдың орналасқан жері, қан айналу құбылысының бұзылу дәрежесі, оның өкпе өліеттенуімен (инфаркт) және өкпенің өліетті қабынуымен (пневмония) жалғасу-жалғаспауы, ауру адамның ӨАТ пайда болмай тұрғандағы жалпы жағдайы, оның қосымша сырқаттары, ӨАТ-ның пайда болуынан бастап өткен уақыт мөлшері сияқты көптеген себептерді атап өту қажет. Сонымен қатар, әдебиет көздерінде сипатталған. белгілердің ішінде нақ ӨАТ-на тән (патогномикалық) белгілер жоқ деуге болады. В.С.Савельев және басқ. (1979) ӨАТ-тың бірнеше синдромдық варианттарын жариялады.
- Өкпе-плевралдық синдром. Негізгі белгілері: кенеттен туатын және физикалық ауыртпалықпен байланысы жоқ ентігу, өкпе торының артқы төменгі жағында орналасатын өте күшті ауру сезімі, цианоз, жөтел. Кейбір пациенттерде жөтел қан аралас қақырықпен қосарласа білінуі ықтимал.
- Кардиалдық синдром. Негізгі белгілері: төс сүйегі артында орналасатын ауру сезімі, жүректің жиі соғуы (тахикардия). Бұл синдромда қан қысымының төмендеуі (гипотония) байқалады және ол ес таңуына (обморок), коллапске әкелуі мүмкін. Ауру адамның мойын көктамырлары (веналары) кеңиді, жүрек қағу дыбысы күшейеді, систоликалық, өкпе артериясында диастолалық шулар естіледі.
- Абдоминалдық синдром. ӨАТ-ның аталған вариантының негізгі белгісі ол, көк еттің оң күмбезінің латеральді бөлігінің тітіркенуінен туатын, іштің оң жақ жоғарғы бөлігінде орналасатын ауру сезімі.
- Церебралдық синдром. Негізгі белгілері: естен тану, гемиплегия, сіңір тартылу, т.б. Аталған белгілер, негізінен, ми гипоксиясымен байланысты.
- Бүйректік синдром. Негізгі белгісі бүйректің ұзаққа созылған гипоксиясымен байланысты болатын анурия.
Әрине, ӨАТ-ның жоғарыда көрсетілген көптеген варианттары ауруды дұрыс анықтауды қиындатады. Сондықтан оны анықтау барысында қосымша зерттеу тәсілдерін (коагулограмма, рентгенологиялық зерттеу, доплерлік УДЗ, ангиопульмонография т.с.с.) кеңінен қолдану қажеттілігі туады.
Мезентериалдық қан тамырларының тромбозы (ішек инфаркті). Инфаркт деп, негізінде, ағзаларда немесе тіндерде қан айналымының кенеттен бұзылу себебінен туатын және өліеттенумен (некроз) жалғасу қауіпі бар морфо-функционалдық өзгерістерді атайды. Үстіңгі шажырқайлық артерияның бітелуінен туған ішек инфаркті жалпы хирургиялық клиникада кездесетін сырқат. Ол туралы алғашқы деректі Деспре (1834) жариялаған болатын, ал оның клиникалық көрінісін Тидман (1943) сипаттап жазды.
Мезентериалдық қан тамырында қан айналымының кенеттен бұзылуы әйелдер мен ер адамдарда бірдей кездеседі және оған орта, кәрі жастағы адамдар жиі шалдығады. Аурудың бірнеше түрлерін ажыратады. Олар В.С.Савельев пен И.В.Спиридоновтың (1978) жіктеу (топтау) жобасыңда толық келтірілген.
Қан айналымының бұзылу түрлері
Аталмыш ауру өте қауіпті және анықтауы қиын сырқаттар қатарынан орын алады, сондықтан оны ғалымдар «іш хирургиясының үлкен драмасы» деп атаған және сол атау осы күнге дейін маңызын сақтайды. Өкінішке орай, күні бүгінге дейін бүл ауруға шалдыкқан пациештердің арасында өліммен аяқталатын нәтиже жиілігі 85-95 %-ға тең.
Этиологиясы
Мезентериалдық қан тамырларында қан айналымының кенеттен бұзылуы, көбінесе, жүрек-тамыр, қолқа (аорта) ауруларының (ревматизм, эндокардит, атеросклероз, аорта аневризмасы, жүрек ақаулықтары т.б.) себептерінен туатын тромбоз бен эмболиядан болады. Ішек қабырғаларында немесе шажырқай қан тамырларында тромбоз бен эмболиядан туған қан айналымының бұзылуы себебіне қарай а) артериалдық инфаркт, б) көк тамырлық (веналық) инфаркт, в) аралас инфаркт, г) қан тамырындағы өзгеріссіз инфаркт (аллергиялық, анемиялық т.б.) деп бөлінеді.
Артериалдық инфаркте қан айналымының бұзылуының және қантамырларының жиырылу (ангиоспазм) салдарынан ішекке қан келуі мүлдем тоқталады. Ішек жиырылып (спазм), түсі бозарады (анемиялық инфаркт). Бұл кезеңде туатын деструкция және жартылай (толық емес) метаболизм ішек қуыстарында улы заттардың жиналуының себебі болғанмен, олар қанға қарай өтпейді. Келесі кезенде қан айналымы орнына түсе бастайды, өйткені бұл кезеңде ангиоспазм жойылып, коллатеральдардың кеңеюі байқалады. Қан тамырларында тромбоз ұлғая түседі, ішек қабырғалары қанталайды, олардың өткізгіштігі жоғарылап, қан іш қуысына қарай өте бастайды. Осымен қатар ішек тіндерінің деструкциясы орын алады, ол өз кезегінде, перитонит асқынуын тудырады.
Веноздық инфаркте ішек қабырғасында туатын өзгерістер ерекше өтеді. Сондықтан оның белгілері де өзгеше болады. Көктамырлық инфаркте ішек пен шажырқай ісінеді, олардың түстері қызыл жидек тәрізді болып өзгереді. Ішек инфарктісінің бұл түрінде гиповолемия басым орын алады, ал организмнің улануы, гипоксия қүбылыстары аз дәрежеде дамығандықтан, артериалдық инфаркпен салыстырғанда, аздау дәрежеде білінеді.
Клиникалық көрінісі
Мезентериалдық қан тамырларының тромбозы мен эмболиясында ішек қабырғаларында туатын өзгерістерге қарай ішек инфарктісінің үш кезеңін ажыратуға болады: а) ишемия кезеңі (процестің кері даму мүмкіншілігі бар кезең); б) ішек инфаркті кезеңі және в) перитонит кезеңі. Сырқатгың басталу сипаттамасьша қарай а) жедел (кенеттен), б) біртіндеп, в) екі үрдісті, яғни пайда болған ауру сезімі бірде жойылып, бірде қайта пайда болуы және г) ауру сезімісіз басталатын түрлерін ажыратады. Дегенмен сырқаттың кейінгі аталған (б, в, г) түрлері күнделікті тәжірибеде сирек кездеседі. Сырқат, көбінесе, кенеттен пайда болады. Бастапқы кезде пациент іш қуысының барлық аймақтарын қамтитын өте қатты, жанды қинайтын ауру сезіміне шағымданады. Ауру адам төсекте орьш таппай, тыньппсызданып, бір бүйірінен екінші бүйіріне аунап, ауру сезімінің күшін азайтатындай жағдай іздейді, бірақ одан айтарлықтай нәтиже болмайды.