Кезек күттірмейтін көмек қандай да бір схемалар, Алгоритмдер немесе стандарттар шеңберінде орналасу үшін тым көп екенін ерекше атап өту керек.
Сондықтан шұғыл жағдайларда да емдеу клиникалық тәсілге негізделіп, тек ауруға, синдромға немесе симптомға ғана емес, науқасқа бағытталуы тиіс. Сонымен қатар уақыт, объективті ақпарат және ургенттік жағдайларда жұмыс тәжірибесі жеткіліксіз болған кезде стандарттарды мағыналы пайдалану шұғыл көмек көрсетуді жеңілдетеді және оның сапасын арттырады.
ЖЕДЕЛ ЖӘНЕ ШҰҒЫЛ МЕДИЦИНАЛЫҚ КӨМЕК ТАКТИКАСЫ
Жедел және кезек күттірмейтін медициналық көмек тактикасының стандарттары науқастарды жеткізу көрсеткіштерін бірінші кезекте есепке алуды көздейді
(зардап шеккен) бригадалары стационарлардың қабылдау бөлімшелеріне және амбулаториялық-емханалық мекемелерге жібереді.
Дұрыс тактикалық шешім науқасты жеткізуді қамтамасыз етеді
жедел медициналық көмектің оңтайлы көлемін оңтайлы мерзімде анықтау, стационарларды бейінді емес науқастардың шамадан тыс және ақталмаған жүктемеден босату, ЖМК бригадасының тактикалық шешімін дұрыс таңдамауына байланысты өмірлік қауіпті асқынулардың дамуын болдырмау.
Өмірге қауіп төндіретін жай-күйдің айқын белгілері бар және өмірге қауіпті асқынулардың даму қаупі бар барлық науқастар мен зардап шеккендер, диагностикалық және емдеу технологияларының стационарлық режимін талап ететін жасырын өтетін асқынуларды, патологиялық процестер мен асқынуларды болдырмау мүмкін болмаған кезде, сондай-ақ инфекциялық-эпидемиялық және психиатриялық өлшемдер бойынша айналасындағыларға қауіп төндіретін науқастар, кенеттен ауырған және көшеден және қоғамдық жерден зардап шеккен немесе тәулік ішінде жедел немесе шұғыл медициналық
Амбулаториялық-емханалық мекемелерге шұғыл стационарлық диагностикалық және емдеу іс-шараларын жүргізуді талап етпейтін, өміріне қауіп төндіретін жағдайлар белгілері, олардың даму болжамы болмаған кезде және өз бетімен қозғалуға толық немесе ішінара қабілеті сақталған науқастар мен зардап шеккендер жеткізуге жатады.
Қоғамдық қауіпті жағдайларда шақыруды орындау кезінде, науқастың (зардап шегушінің) өмірі мен денсаулығына, оның ортасы мен медициналық персоналына қауіп төнген кезде, сондай-ақ науқастың (зардап шегушінің) өзінің әлеуметтік қауіптілігі кезінде жедел немесе шұғыл көмек бригадасы осы өңірде қабылданған тәртіпке сәйкес ішкі істер органдарына емдеу-тактикалық шешімді орындауға көмек және жәрдемдесу үшін жүгінуге міндетті.
Көмек көрсету және тергеу, сот немесе жазасын өтеп жатқан науқастар мен зардап шеккендерді стационарларға жеткізу кезінде ішкі істер органдарының қызметкерлерін алып жүру, сондай — ақ екі жақты актілер бойынша ЖМК бригадасының қатысуымен науқастардың (зардап шеккендердің) құжаттары мен құндылықтарын қабылдау және беру тәртібі шақыруды орындаудың міндетті шарты болып табылады.
Науқасты ауруханаға жатқызудан бас тартқан кезде жедел немесе шұғыл жәрдем дәрігері: А) өмірлік қауіпті жағдайда — мамандандырылған бригада шақырады, 3 сағаттан кейін белсенді қатысуды жүзеге асырады немесе басқа бригаданың орындауы үшін қызмет диспетчеріне белсенді шақыруды береді; Б) өмірлік қауіпті асқынулардың дамуын болжау кезінде — учаскелік қызметке белсенді шақыруды береді.
Амбулаториялық-емханалық мекеме науқасты қабылдаудан бас тартқан жағдайда
емдеуге жатқызу қажеттілігіне байланысты немесе пациентте оны емханада (травмпунктте) тексеру кезінде емдеуге жатқызу айғақтары анықталған кезде ЖМК дәрігері (фельдшер) стационарға беру үшін негізделген диагнозды көрсете отырып, стационарлық емдеуге жолдаманы ресімдеуге міндетті.
Науқасты (зардап шеккенді) стационарда қабылдауды куәландыру тәртібі қабылдау бөлімшесінің кезекші дәрігерінің (фельдшердің, мейірбикенің) пациентті қабылдау күні мен уақытын көрсете отырып, ЖМК бригадасының шақыру картасында қолын және осы жазбаны стационардың қабылдау бөлімшесінің мөртабанымен Растауды көздейді.
Осы басылымда келтірілген стандарттар патологиялық процестің сипатына байланысты әр түрлі бейіндегі стационарларға немесе амбулаториялық-емханалық мекемелерге тасымалдау көрсеткішінен тұрады.
КЕНЕТТЕН ӨЛІМ
Диагностика
Ұйқы артерияларында сананың және пульстің болмауы, бозғылт тері жабындары, кейінірек-тыныс алудың тоқтауы, кең, қарашықтың сәулесіне әсер етпейтін.
Дифференциалды диагностика
Кенеттен коронарлық өлімнің себептері: қарыншалардың фибрилляциясы (80% жағдайда), асистолия немесе электромеханикалық диссоциация, кардиомиопатия
(10-20%).
Қарыншалардың фибрилляциясы кенеттен дамиды, симптомдар ретімен пайда болады: ұйқы артерияларындағы пульстің жоғалуы, есінің жоғалуы, Қаңқа бұлшықеттерінің бір рет тоникалық қысқаруы, тыныс алудың бұзылуы және тоқтауы. Уақытылы жүрек-өкпе реанимациясына Реакция оң, жүрек-өкпе реанимациясын тоқтатуға — тез теріс.
Өкпе артериясының жаппай тромбоэмболиясы кезінде электромеханикалық диссоциация кенеттен дамиды (жиі физикалық кернеу кезінде) және тыныс алудың тоқтауы, ұйқы артерияларында сананың және пульстің болмауы, дененің жоғарғы жартысының күрт цианозы, мойын веналарының ісінуі байқалады. Жүрек-өкпе реанимациясы уақытында басталған кезде оның тиімділік белгілері анықталады.
Миокардтың жарылуы және жүрек тампонадасы кезінде электромеханикалық диссоциация кенеттен, әдетте ұзаққа созылған, қайталанатын ангиноз ұстамасы аясында дамиды. Жүрек-өкпе реанимациясының тиімділік белгілері жоқ. Дененің төменгі бөліктерінде гипостатикалық дақтар тез пайда болады.
Шұғыл көмек
1. 1 минут ішінде 80-90 компрессия жиілігімен жүрекке жабық массаж жасау (белсенді компрессия-кардиопамп көмегімен декомпрессия әдісі неғұрлым тиімді).
2. Қол жетімді тәсілмен ӨЖЖ (массаж және тыныс алу қозғалысының қатынасы
5 : 1, ал бір реанимация жұмысы кезінде — 15: 2) тыныс алу жолдарының өтімділігін қамтамасыз ету (басын лақтыру, төменгі жағын шығару, ауа өткізгішті енгізу, көрсеткіштер бойынша-тыныс алу жолдарын санациялау):
— 100% оттегі пайдалану;
— кеңірдекті интубациялау (интубация процесі 30-40 с артық болмауы тиіс));
— жүрек және ӨЖЖ массажын 30 С артық үзбеңіз.
3. Асқазан фибрилляциясы және дереу дефибрилляция мүмкін болмаған кезде:
— егде соққы;
— әсер болмаған жағдайда жүрек-өкпе реанимациясын жалғастыру, мүмкіндігінше тезірек дефибрилляция жүргізу мүмкіндігін қамтамасыз ету.
4. Орталық (шеткі) көктамырға катетеризациялау.
5. Адреналин (эпинефрин) жүрек — өкпе реанимациясын әр 3-5 мин сайын 1 мг-нан.
6. Қалай ерте-дефибрилляция 200 Дж;
— әсері болмаған жағдайда-дефибрилляция 300 Дж;
— әсер болмаған жағдайда-7 т. сәйкес әрекет ету.
7. Сызба бойынша әрекет ету: көктамыр ішіне — жүрек массажы және ӨЖЖ, 30-60 с арқылы:
— дефибрилляция 360 Дж;
— лидокаин 1,5 мг — кг-дефибрилляция 360 Дж;
— әсер болмаған жағдайда-3-5 минуттан кейін лидокаин инъекциясын сол дозада қайталаңыз-дефибрилляция 360 Дж;
— әсері болмаған жағдайда-орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— әсер болмаған жағдайда-5 минуттан кейін орнид инъекциясын қайталаңыз
(бретилий тозилат) 10 мг/кг дозада — 360 Дж дефибрилляция;
— әсер болмаған жағдайда-новокаинамид (прокаинамид) 1 г (17 мг/кг дейін) — дефибрилляция 360 Дж;
— әсері болмаған жағдайда-магний сульфаты 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
8. Асистолия кезінде:
— егер жүректің электр белсенділігін дәл бағалау мүмкін болмаса, пп бойынша әрекет ету керек. 1-7;
— егер асистолия ЭКГ — ның екі бұрышында расталса-пп орындау.1,
2, 4, 5;
— әсер болмаған жағдайда әсер немесе жалпы доза басталғанға дейін 3-5 минуттан кейін 1 мг-нан 0,04 мг/кг-ға дейін атропинді енгізу;
— электрокардиостимуляцияны қалай ертерек жолға қою керек;
— асистолияның ықтимал себебін жою (гипоксия, гипо — немесе гиперкалиемия, ацидоз, дәрілердің артық дозалануы және т. б. — );
— кейде тиімді енгізу 240-480 мг эуфиллин (аминофиллин).
9. Электромеханикалық диссоциация кезінде:
— пп сәйкес іс-шараларды орындау. 1, 2, 4, 5;
— ықтимал себебін анықтау және түзету (жаппай ТЭЛА-тиісті стандартты қараңыз, жүрек тампонадасы-перикардиоцентез, гиповолемия
— инфузиялық терапия және т.б.).
10. Науқасты емдеуге жатқызу.
11. Асқазан фибрилляциясынан кейін-қайталанудың алдын алу бойынша арнайы шаралар («миокард инфаркты»бөлімін қараңыз).
Жүрек-өкпе реанимациясын егер:
— дәрі-дәрмекпен әсер етпейтін тұрақты асистолия немесе асистолияның бірнеше дүркін эпизодтары байқалады;
— барлық қол жетімді әдістерді қолдану кезінде тиімділік белгілері жоқ
30 мин ішінде СЖ
Жүрек-өкпе реанимациясын бастауға болмайды:
— емделмейтін аурудың терминалдық сатысында (егер СІА-ның перспективасыздығы алдын ала құжатпен анықталса);
— егер қан айналымы тоқтатылған сәттен бастап 30 минуттан асса;
— науқас жүрек-өкпе реанимациясынан алдын ала құжатталған бас тартқан жағдайда,
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
1) дефибрилляциядан кейін-асистолия, созылмалы немесе қайталанатын қарыншалардың фибрилляциясы, тері күйігі;
2) ӨЖЖ кезінде — асқазанның ауамен толуы, регургитация, асқазан ішіндегісінің аспирациясы;
3) кеңірдектің интубациясы кезінде — ларинго — және бронхоспазм, регургитация, шырышты қабықтардың, тістердің, өңештің зақымдануы;
4) жүректің жабық массажында-кеуденің, қабырғалардың сынуы, өкпенің зақымдануы, кернеулі пневмоторакс;
5) құрсақ көктамырларын пункциялау кезінде — қан кету, құрсақ артериясын пункциялау, лимфа ағынын, ауа эмболиясы, кернеулі пневмоторакс;
6) жүрекішілік инъекция кезінде-коронарлық артериялардың, гемотампонадтың зақымдануы, өкпенің жаралануы, пневмоторакс;
7) гипоксикалық кома, энцефалопатия;
8) тыныс алу және метаболикалық ацидоз.
Ескертулер
Жүрек-өкпе реанимациясы кезінде барлық дәрілік заттарды көктамыр ішіне тез енгізу қажет.
Венаға қол жеткізу болмаған кезде адреналин( эпинефрин), атропин, лидокаин
(ұсынылатын дозаны 1,5-3 есе ұлғайта отырып) трахеяға (интубациялық түтікше немесе қалқанша-перстневидті мембрана арқылы) 10 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіне енгізу.
Шұғыл көмек
Синустық ырғақты шұғыл қалпына келтіру немесе қарыншалардың қысқару жиілігін түзету тахиаритмия кезінде ғана көрсетілген, қан айналымының жіті бұзылуымен асқынған, қан айналымының тоқтау қатері немесе белгілі дәрі-дәрмекпен басу тәсілі бар қайталанған пароксизмдер. Қалған жағдайларда-қарқынды бақылау мен жоспарлы емдеуді қамтамасыз ету.
1. Қан айналымы тоқтаған кезде — «кенеттен өлім»стандарты бойынша АЖР.
2. Тахиаритмиядан туындаған Шок немесе өкпенің ісінуі электримпульстік терапияға (ЭИТ) өмірлік айғақтар болып табылады, ол үшін:
— премедикация жүргізу (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, немесе промедол (тримеперидин) 10 мг, немесе анальгин (натрий метамизолы) 2 г көктамыр ішіне);
— дәрі-дәрмектік ұйқы (диазепам 5 мг көктамыр ішіне және 2 мг-нан себілгенге дейін әрбір 1-2 минут сайын);
— жүрек ырғағын бақылау;
— ЭИТ (жүрекше жарылған кезде, қарыншадан тыс тахикардия
50 Дж; жүрекше, мономорфты қарыншалық тахикардия-со
100 Дж; полиморфты қарыншалық тахикардияда — 200 Дж);
— жақсы суланған төсемдер немесе гель қолдану;
— разряд түсіру кезінде электродтарды кеуде қабырғасына күшпен қысу;
. қауіпсіздік техникасы ережелерін сақтай отырып, дем шығару кезінде разрядты қолдану;
— әсер болмаған жағдайда, разряд энергиясын екі есе көбейте отырып, ЭИТ қайталаңыз;
— әсер болмаған жағдайда ЭИТ-ті ең жоғары энергия разрядымен қайталаңыз;
— әсер болмаған жағдайда аритмияда көрсетілген аритмияға қарсы препаратты енгізу (төменде қараңыз) және эит максимальды энергия разрядымен қайталаңыз.
3. Қан айналымының клиникалық елеулі бұзылуында (артериялық гипотензия, ангинозды ауру, үдемелі жүрек жеткіліксіздігі немесе неврологиялық симптоматика), аритмияның қайталанған пароксизмдерінде басу белгілі тәсілі бар-шұғыл дәрі-дәрмектік ем жүргізу. Әсер болмаған, жай — күйі нашарлаған жағдайда (төменде көрсетілген жағдайларда және дәрі-дәрмекпен емдеуге балама ретінде) — ЭИТ (2-тармақ).
3.1. Ұйқы үстіндегі тахикардия пароксизмінде:
— каротидті синусты массаж (немесе басқа қынаптық тәсілдер);
— әсер жоқ — АТФ 10 мг көктамыр ішіне бодюс;
— әсер жоқ, 2 мин — АТФ 20 мг арқылы көктамыр ішіне болюспен;
— әсер жоқ, 2 мин — верапамил 2,5—5 мг арқылы көктамыр ішіне;
— әсер жоқ, 15 минуттан кейін — верапамил 5-10 мг көктамыр ішіне;
. әсер жоқ, 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (дейін
17 мг/кг) көктамыр ішіне 50-100 мг/мин жылдамдықпен (артериялық гипотензияға бет алған кезде — 0,1—0,3 мл 1% мезатон ерітіндісі (фенилэфрин);
— АТФ немесе верапамилдің вагустық әдістермен тиімді үйлесуі болуы мүмкін.
.
3.2. Синустық ырғақты қалпына келтіру үшін жүрекше жыпылықтаудың пароксизмі кезінде:
— новокаинамид (прокаинамид) (3.1. т.), немесе дигоксин (строфантин)
0,25 мг 10 мл панангин көктамыр ішіне баяу, немесе алдымен панангинмен дигоксин (калий және магний аспарагинат).
Қарыншаларды қысқарту жиілігін төмендету үшін:
— дигоксин (строфантин) 0,25 мг көктамыр ішіне баяу, не верапамил 10 мг көктамыр ішіне баяу немесе 40-80 мг, не обзидан (пропранолол) 5 мг. в/венно;
3.3. Жүрекше трепетания пароксизмінде:
— ЭИТ (2-т.));
— ЭИТ мүмкін болмаған жағдайда-Дигоксин немесе верапамилдің көмегімен қарыншалардың қысқару жиілігінің төмендеуі (3.2 п.);
— синус ырғағын қалпына келтіру үшін новокаинамидты тиімді енгізу
(прокаинамид) (3.1-тармақ); бұл ретте қарыншалардың қысқару жиілігінің күрт ұлғаю қаупін ескеру керек.
3.4. WPW синдромы аясында жүрекшенің жыпылықтауы пароксизмінде:
— көктамыр ішіне новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (17 мг/кг дейін) жылдамдығы 50-100 мг/мин, немесе аймалин 50 мг, немесе амиодарон 300 мг (5 мг/кг дейін) көктамыр ішіне баяу, немесе ЭИТ;
-жүрек гликозидтері, блокаторлар (- адренорецепторлар, верапамила тобының кальций антагонистері қолдануға болмайды!
3.5. Антидромдық реципрок АВ-тахикардия пароксизмінде:
— көктамыр ішіне баяу новокаинамид (прокаинамид) (3.4), немесе аймалин
50 мг немесе амиодарон 300 мг.
3.6. Тахиаритмия кезінде қарыншалардың қысқару жиілігін төмендету үшін синус түйінінің әлсіздік синдромы аясында-көктамыр ішіне баяу 0,25 мг Дигоксин (строфантин).
3.7. Қарыншалық тахикардия пароксизмінде:
— лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) және әрбір 5 минут сайын 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) көктамыр ішіне әсерге немесе жалпы дозаға дейін баяу;
— әсер жоқ-ЭИТ (2-т.) немесе новокаинамид (прокаинамид) (3.4-т.);
— әсер жоқ-ЭИТ (P. 2) немесе магний сульфаты 2 г көктамыр ішіне баяу;
— әсер жоқ-ЭИТ (П. 2) немесе орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг көктамыр ішіне (10 мин ішінде);
— әсер жоқ-ЭИТ (P. 2) немесе 10 минуттан кейін орнид (бретилия тозилат)
10 мг/кг көктамыр ішіне (10 мин ішінде).
3.8. Екі бағытты веретен тәрізді тахикардия кезінде:
— 2 г магний сульфатын (қажет болған жағдайда 10 минуттан кейін қайта) немесе ЭИТ көктамыр ішіне баяу енгізу.
3.9. Кең кешендермен анықталмаған генездегі тахикардия пароксизмінде
QRS (ЭИТ – ге көрсеткіштер болмаса) — лидокаин (3.7-тармақ), әсер жоқ-АТФ (3.7-тармақ)
3.1), әсері жоқ-ЭИТ (2-тармақ) немесе новокаинамид (прокаинамид) (3.4 — тармақ), әсері жоқ-ЭИТ (2-тармақ).
4. Жүрек ырғағының жіті бұзылуы кезінде қалпына келтірілген синустық ырғағы бар қайталанған пароксизмдерден басқа, шұғыл ауруханаға жатқызу көрсетілген.
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
— қан айналымын тоқтату (қарыншаларды фибрилляциялау, асистолия);
— МАС синдромы;
— жіті жүрек жеткіліксіздігі (өкпенің ісінуі, шок);
— артериялық гипотензия;
— есірткі анальгетиктерін немесе диазепамды енгізуге тыныс алудың бұзылуы;
— ЭИТ жүргізу кезіндегі терінің күйігі;
— эит жүргізгеннен кейін тромбоэмболия.
Ескертпе.
Аритмияны жедел емдеу көрсетілген көрсеткіштер бойынша ғана жүргізіледі. Мүмкіндігінше аритмияны қолдайтын факторларға әсер ету.
Эит қарыншалардың қысқару жиілігі 150 мин 1 мин аз болғанда көрсетілмейді.
Айқын тахикардия және жүрек ырғағының жедел қалпына келтірілуіне айғақтар болмаған кезде қарыншалардың қысқару жиілігін төмендету орынды.
Аритмияға қарсы дәрілерді енгізер алдында калий және магний препараттарын қолдану керек.
Жеделдетілген (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярлы немесе АВ-ритм, әдетте, алмастырушы болып табылады және аритмияға қарсы құралдарды қолдану көрсетілмеген.
Тахиаритмияның қайталанған, әдеттегі пароксизмдері кезінде шұғыл көмек көрсету алдыңғы пароксизмдерді емдеу тәжірибесін және науқастың аритмияға қарсы дәрілерді енгізуге реакциясын өзгерте алатын факторларды ескере отырып жүргізу. Аритмияның әдеттегі пароксизмі сақталған, бірақ науқастың жағдайы тұрақты болған жағдайда, Белсенді бақылау қамтамасыз етілген жағдайда емдеуге жатқызу кейінге қалдырылуы мүмкін.
БРАДИАРИТМИЯ
Диагностика
Айқын брадикардия -49 және 1 мин.
Дифференциалдық диагностика-ЭКГ бойынша.
Синус брадикардиясы, СА-және АВ-блокадалар бар. Имплантацияланған ЭКС ынталандыру тиімділігін тыныштықта, дене жағдайының өзгеруі мен жүктемеде бағалайды.
Шұғыл көмек
Қарқынды терапия МАС, шок, өкпенің ісінуі, артериялық гипотензия, ангиноз ауруы, эктопиялық қарыншалық белсенділіктің өсуі кезінде қажет.
1. МАС немесе асистолия синдромы кезінде-стандарт бойынша СЖ өткізу
«Кенеттен өлім».
2. Жүрек жеткіліксіздігін, артериялық гипотензияны, неврологиялық симптоматиканы, ангинозды ауруды тудырған брадикардия кезінде немесе қарыншалардың қысқару жиілігінің азаюымен немесе эктопиялық қарыншалық белсенділіктің ұлғаюымен:
—науқасты жатқызып с приподнятыми бұрышпен 20° төменгі конечностями;
. атропин 3-5 минуттан кейін 1 мг көктамыр ішіне (брадиаритмия немесе жалпы доза жойылғанға дейін 0,04 мг / кг);
. дереу қыртыс немесе қыртыс ЭКС;
— оксигенотерапия;
— әсері немесе мүмкіндігі болмаған жағдайда 240-480 мг эуфиллинді (аминофиллин);
— әсер болмаған жағдайда-көктамыр ішіне тамшылатып енгізу (250 мл 5% глюкоза ерітіндісінде) 100 мг дофамин (допамин) немесе 1 мг адреналин
(эпинефрин), бірте-бірте жылдамдықты қарыншаларды қысқартудың оңтайлы жиілігіне дейін арттырады.
3. Брадиаритмияның қайталануы кезінде ЭКГ бақылау.
4. Жағдайы тұрақтанғаннан кейін емдеуге жатқызу.
Асқынулар:
— қарыншаның асистолиясы;
— қарыншалардың фибрилляция;
— өкпенің ісінуі;
— ЭКС асқынулары: оң қарыншаның перфорациясы.
СТЕНОКАРДИЯ.
Диагностика
Ұстама тәрізді, жүктеме биіктігінде кеуде артынан қысатын немесе қысатын ауырсыну (қалыпты стенокардия кезінде — тыныштықта), 5-10 мин созылатын
(қалыпты стенокардия кезінде-20 минуттан артық), жүктеме тоқтатылған кезде немесе нитроглицерин қабылдағаннан кейін өтетін. Ауырсыну сол жақта
(кейде оң жақ) иық, білек, қол, жауырын, мойын, төменгі жақ, бөртпе аймағы. Атипикалық ағыс кезінде ауырсынудың басқа орналасуы немесе иррадиациясы (төменгі жақынан бөртпе аймағына дейін), ауырсынудың эквиваленттері (қиын айқын сезімдер, ауаның жетіспеуі), ұстама ұзақтығының артуы мүмкін. ЭКГ-ға өзгерістер болмауы мүмкін. Ауырлық класын ескере отырып, тұрақсыз стенокардия призмасы арқылы стенокардия ұстамаларын бағалау.
Дифференциалдық диагностика. Көп жағдайда-жіті миокард инфарктісі, кардиалгиясы бар.
Шұғыл көмек
1. Кезінде ангинозном ұстамасы:
— науқасты төмен түсірілген аяқпен отырғызу;
—нитроглицерин таблеткалары немесе әр 3 мин сайын тіл астына 0,4-0,5 мг аэрозоль;
— артериялық қысым мен жүрек ырғағын түзету.
2. Стенокардия ұстамасы сақталған кезде:
. оксигенотерапия;
. қолда бар заттармен адекватты жансыздандыру;
. ЭКГ тіркеу
— кернеу стенокардиясы кезінде-анаприлин (пропранолол) 40 мг тіл астына
(5-10 мг көктамыр ішіне), вариантты стенокардияда-нифедипин 10 мг тіл астына немесе ішке тамшылап;
. гепарин 10 000 ЕД көктамыр ішіне (қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда);
. 0,125 г ацетилсалицил қышқылы ішке алдын ала шайнап.
3. Ауырсынудың көрінуіне, жасына, жағдайына байланысты:
— фентанил (0,05—0,1 мг), немесе промедол (тримеперидин) (10-20 мг), немесе буторфанол (1-2 мг), немесе анальгин (натрий метамизолы) (2,5 г) с 2,5—5 мг диперидол көктамыр ішіне баяу.
4. ІІІ—V градациялы қарыншалық экстрасистолдарда:
5. Кезінде, тұрақсыз стенокардия немесе күдіктену миокард инфаркті — науқасты ауруханаға жатқызуға болады.
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
— жіті миокард инфарктісі;
— жүрек ырғағының немесе өткізгіштігінің жіті бұзылуы;
— артериялық гипотензия (оның ішінде дәрілік);
— жіті жүрек жеткіліксіздігі;
— есірткі анальгетиктерін енгізгенде тыныс алудың бұзылуы.
МИОКАРДТЫҢ ЖІТІ ИНФАРКТІСІ
Диагностика
Сол иыққа, білекке, жауырынға, мойынға, төменгі жаққа, жылыту аймағына иррадиациясы бар Кеудеден ауыруы; жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы; нитроглицерин қабылдауға реакциялар жоқ. Аурудың бастапқы нұсқалары болуы мүмкін: демікпе (жүрек демікпесі, өкпенің ісінуі); аритмиялық (талу, кенеттен өлім, МАС синдромы); цереброваскулярлық
(жедел неврологиялық симптоматика); абдоминальды (бөртпе аймағындағы ауырсыну, жүрек айнуы, құсу); азосимптомды (кеуде қуысындағы белгісіз сезім).
Дифференциалды диагностика
Көп жағдайларда: стенокардияның, кардиалгияның ұзаққа созылған ұстамасы,
Тила, іш қуысы мүшелерінің жіті аурулары (панкреатит, холецистит және т.б.), қолқа аневризмасы.
Шұғыл көмек:
Көрсетілді:
1. нитроглицерин таблеткалар немесе аэрозоль 0,4-0,5 мг-нан сублингвальды, қайталап.
2. Анестезия үшін (жасына, жағдайына байланысты)):
— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, не морфин 10 мг, не промедол (тримеперидин) 10-20 мг, не буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг дроперидол көктамыр ішіне баяу;
— жеткіліксіз аналгезия кезінде — тамыр ішіне морфинді бөлшек енгізу, ал жоғары артериялық қысым аясында-0,1 мг клонидинді енгізу.
3. Коронарлық қан ағынын қалпына келтіру үшін:
— мүмкіндігінше ерте (алғашқы 6-да, ал қайталанатын ауырсыну кезінде аурудың басынан 12 сағатқа дейін) — стрептокиназа 1 500 000 ХБ көктамыр ішіне тамшылап 90 мг Преднизолон ағысты енгізгеннен кейін 30 минут ішінде;
— егер стрептокиназаны енгізбесе-гепарин 5 000 ЕД көктамыр ішіне, одан кейін көктамыр ішіне тамшылатып (1 000 ЕД/с)):
— ацетилсалицил қышқылы 0,25 г (шайнау).
4. Асқынған кезде-тиісті стандартты қараңыз.
5. Дереу емдеуге.
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
— жүректің ырғағы мен өткізгіштігінің жіті бұзылуы, асқазан фибрилляциясына дейін;
— ангиноздың қайталануы;
— артериялық гипотензия (оның ішінде дәрі-дәрмектік);
— жіті жүрек жеткіліксіздігі (өкпенің ісінуі, шок);
— стрептокиназаны енгізгенде артериялық гипотензия, аллергиялық, аритмиялық, геморрагиялық асқынулар;
— есірткі анальгетиктерін енгізгенде тыныс алудың бұзылуы;
— миокардтың жарылуы, жүрек тампонадасы.
Ескертпе.
Шұғыл көмек көрсету үшін (аурудың алғашқы сағаттарында немесе асқынуларда) перифериялық көктамырдың катетеризациясы көрсетілген.
Буторфанолды дәстүрлі есірткі анальгетиктерін пайдалану мүмкіндігі болмаған жағдайда ғана тағайындау керек.
ӨКПЕНІҢ КАРДИОГЕНДІ ІСІНУІ
Диагностика
Тән: тұншығу, инспираторлы ентігу, ол науқастарды отыруға мәжбүр етеді, тахикардия, акроцианоз, тіндердің гипергидратациясы, құрғақ ысқылау, содан кейін өкпеде ылғалды сырылдар, көп көбікті қақырық, ЭКГ өзгеруі (гипертрофия және сол жүрекше мен қарыншаның шамадан тыс түсуі, ГИС шоғырының сол аяқтарының блокадасы және т.б.). Анамнезінде-миокард инфарктісі, гипертониялық ауру, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі.
Дифференциалды диагностика
Көп жағдайда өкпенің кардиогенді ісінуін тэл, бронх демікпесімен саралау керек.
Шұғыл көмек
1. Жалпы іс-шаралар:
— оксигенотерапия (көбікті сөндіргіштермен);
— қарыншалардың қысқару жиілігі 1 мин-ЭИТ-те 150-ден астам, ал 1 мин — ЭКС-те 50-ден кем болғанда;
— көбік мол пайда болған кезде-2 мл 96% этанол ерітіндісін трахеяға енгізеді.
2. Қалыпты артериялық қысымда:
— 1-тармақты орындау;
— науқасты төмен түсірілген аяқпен отырғызу;
—нитроглицерин таблеткалар (жақсы аэрозоль) тіл астына 0,4-0.5 мг-нан бір рет тілге және көктамырға (100 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде 10 мг-ға дейін тамшылатып, енгізу жылдамдығын 25 мкг/мин-дан артериялық қысымды бақылаудағы әсерге дейін арттыру;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг көктамыр ішіне;
— морфин 3 мг-нан көктамыр ішіне 10 мг-ға дейін немесе жалпы дозаға дейін бөлшек, диазепам 10 мг-ға дейін.
3. Артериялық гипертензия кезінде:
— 1-тармақты орындау;
— кандидат с опущенными төменгі конечностями;
-нитроглицерин таблеткалар (жақсы аэрозоль) 0,4-0,5 мг тіл астына;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг көктамыр ішіне;
— нитроглицерин көктамыр ішіне (П. 2) немесе клонидин 0,1 мг көктамыр ішіне ағысты;
— көктамыр ішіне морфин 10 мг дейін (2-тармақ).
4. Қалыпты гипотензия кезінде (систолалық қысым 75 – 90 мм рт. құжат):
— 1-тармақты орындау;
— жатқызып, приподняв изголовье;
— 250 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде допамин (допмин) 250 мг, қан қысымы ең аз Мүмкін деңгейде тұрақтанғанға дейін құю жылдамдығын 5 мкг/(кг(мин) бастап арттыру;
— фуросемид (лазикс) 40 мг көктамыр ішіне.
5. Айқын артериялық гипотензия кезінде:
— 1-тармақты орындау;
— жатқызып, приподняв изголовье;
— 200 мг дофамин (допамин) 400 мл 5% глюкоза ерітіндісінде көктамыр ішіне тамшылатып, қан қысымы қалыпты деңгейде тұрақтанғанға дейін құю жылдамдығын 5 мкг/(кг(мин) бастап арттыру;
— егер артериялық қысымның жоғарылауы өкпенің ісінуінің күшеюімен қатар жүрсе, — қосымша нитроглицерин көктамыр ішіне тамшылатып (П. 2),
— фуросемид (лазикс) артериялық қысымды тұрақтандырғаннан кейін көктамыр ішіне 40 мг.
6. Жағдайы тұрақтанғаннан кейін емдеуге жатқызу.
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
— өкпенің ісінуінің Найзағайлы түрі;
— тыныс алу жолдарының көбікпен обструкциясы;
— тыныс алудың депрессиясы;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангиноз ауруы;
— АҚ тұрақтандырудың мүмкін еместігі;
— АҚ жоғарылаған кезде өкпенің ісінуі.
Ескертпе
Артериялық қысымның ең аз ықтимал деңгейі деп систолалық қысым 90 мм рт-ге жуық түсінген жөн. ст.ағзалар мен тіндердің перфузиясының жақсаруының клиникалық белгілерімен ұштастыра отырып.
Кортикостероидты гормондар көрсетілген – допамин тиімділігі жоғары.
Дем шығару соңында оң қысымды тиімді жасау.
Созылмалы жүрек жеткіліксіздігі кезінде өкпенің ісінуінің қайталануын алдын алу үшін АПФ тежегіштері пайдалы.
Кардиогенді ШОК — бұл өткір қан тамырлары мен өткір сол жақ қарыншалық жүрек жеткіліксіздігінің үйлесімі.
Диагностика
Ағзалар мен тіндердің қанмен жабдықтау бұзылуының белгілерімен ұштасқан артериялық қысымның айқын төмендеуі: систолалық артериялық қысым 90 мм-ден төмен. пульстік-20 мм-ден төмен. қан айналымының нашарлау симптомдары-бозғылт-цианоттық ылғалды тері, ұйықтап жатқан перифериялық көктамырлар, білезіктер мен табанның тері температурасының төмендеуі; қан ағу жылдамдығының азаюы (тырнақ төсегіне немесе алақанға басылғаннан кейін ақ дақтың жоғалу уақыты — 2 с артық); диурездің төмендеуі
(20 мл/сағ төмен); сананың бұзылуы (жеңіл тежеуден комаға дейін).
Дифференциалдық диагностика. Миокард үзілуінен (хирургиялық емдеуді қажет етеді), ТЭЛА, гиповолемия, кернеулі пневмоторакс, шок жоқ артериялық гипотензия кардиогенді шокті саралау керек.
Шұғыл көмек
Кезек күттірмейтін көмекті кезеңдер бойынша жүзеге асыру, алдыңғысының тиімсіздігі кезінде-тез келесіге өту.
1. Болмаған жағдайда білдірілген тоқыраудың өкпе: жатқызып с приподнятыми бұрышпен 20° төменгі конечностями (застое өкпенің — қараңыз стандарты
«Өкпенің ісінуі”);
— оксигенотерапия;
— ангиноз ауруы кезінде-толық жансыздандыру;
— қарыншалардың қысқару жиілігін түзету (қарыншалардың 150 в 1 мин астам қысқару жиілігімен пароксизмальды тахиаритмия кезінде-ЭИТ, қарыншалардың 50 в 1 мин аз қысқару жиілігімен жедел брадикардия кезінде —
ЭКС);
— гепарин 10 000 ЕД көктамыр ішіне ағады.
2. Өкпеде айқын іркіліс және жоғары ОДТ белгілері болмаған кезде:
— Артериялық қысымды, тыныс алу жиілігін, жүрек жиырылу жиілігін, өкпе мен жүректің аускультативті суретін бақылаумен 200 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісі (немесе декстран) көктамыр ішіне тамшылап (артериялық қысым жоғарылаған және трансфузиялық гиперволемия белгілері болмаған жағдайда-сұйықтықты сол өлшемдер бойынша енгізуді қайталау).
3. 400 мл реополиглюкин (декстран) 200 мг Дофамин (допамин) немесе көктамыр ішіне глюкоза ерітіндісінің 5% тамшылатып құю жылдамдығын 5 мкг/(кг(мин) артериялық қысым деңгейін перфузияны ең аз мүмкін қамтамасыз ететін деңгейге жеткенге дейін ұлғайту;
— әсер жоқ-Қосымша норадреналин гидротартраты (норэпинефрин)
2-4 мг 400 мл 5% глюкоза ерітіндісі көктамыр ішіне тамшылатып, инфузия жылдамдығын 4 мкг/мин-дан артериялық қысымның ең аз ықтимал перфузиясын қамтамасыз ететін деңгейге жеткенге дейін арттыру.
4. Госпитализировать кейін мүмкін болатын жай-күйін тұрақтандыру.
Негізгі қауіптер мен асқынулар:
— қан қысымын тұрақтандырудың мүмкін еместігі;
— артериялық қысым жоғарылағанда немесе сұйықтық көктамыр ішіне енгізгенде өкпенің ісінуі;
— тахикардия, тахиаритмия, қарыншалардың фибрилляциясы;
— асистолия;
— ангиноздың қайталануы;
— жіті бүйрек жеткіліксіздігі.
Ескертпе
Артериялық қысымның ең аз ықтимал деңгейі деп систолалық қысым 90 мм рт түсіну керек. ағзалар мен тіндердің перфузиясын жақсартудың клиникалық белгілерімен ұштастыра отырып.
Кортикостероидты гормондар шынайы кардиогенді шок кезінде көрсетілмейді.
Кортикостероидты гормондардың тағайындалуы перифериялық вазодилататорлардың (нитроглицерин және т.б.) артық дозалануы салдарынан пайда болған гиповолемия немесе артериялық гипотензия кезінде орынды.
ГИПЕРТЕНЗИЯЛЫҚ КРИЗДЕР
Диагностика
Неврологиялық симптоматикамен артериялық қысымның жедел жоғарылауы: бас ауруы, «ұшалар» немесе көздің алдында пелена, парестезия, жүректің айнуы, құсу, аяқ-қолдың әлсіздігі, өтпелі гемипарездер, афазия, диплопия.
Дифференциалды диагностика
Ең алдымен криздің ауырлығын, формасын және асқынуларын ескеру керек, гипотензиялық дәрілердің кенеттен тоқтатылуына байланысты криздерді бөлу керек.