1. Жабысқақ ауруын анықтау.
2. Сұрақ тарихы.
3. Ішперденің құрылысы.
4. Жабысқақ ауруының пайда болу себептері.
5. Жабыспа ауруының патогенезі, жабысудың пайда болу механизмдері.
6. Жабысқақ ауруының клиникасы.
7. Емі.
8. Жабысқақ ауруының алдын алу.
9. Еңбекке жарамсыздық сараптамасы.
10. Перитониттердің пайда болу жиілігі.
11. Перитониттің этиологиясы.
12. Перитониттердің жіктелуі.
13. Перитониттің патогенезі.
14. Перитонитті емдеу алгоритмі.
15. Перитонитті емдеу (әдеби деректер).
16. Пайдаланылған әдебиеттер тізімі.
Анықтау.
Жабысқақ ауруы-бұл іш қуысында жабысулардың пайда болуына байланысты патологиялық жағдайларды белгілеу үшін қолданылатын ұғым.
Көптеген жағдайларда жабысқақ ауруы хирург емес, хирургияның сөзсіз ақауы болып табылады. Хирург науқасты бір өлім ауруынан құтқара отырып, емделушіде іш қуысының жаңа ауруларын тудырады.
Құрсақ хирургиясының дамуына қарай, көптеген хирургтар қайталанған лапаротомияларда құрсақ қуысы мүшелерінің өзара жабысуын байқай бастады. Осы уақытқа дейін мұндай желімдеуді хирургтар іштегі қабыну үдерістерінен кейін, жарақаттан кейін белгіледі. Көп көңіл туындауына спаек құрсақ қуысының операциядан кейін аударды Пайр. 1914 жылы Пир түрлі операциядан кейін іш қуысын жабудың 157 оқиғасын жариялады. Және ол алғашқы рет спаек дамуының алдын алу қажеттілігі туралы сұрақ қойды. Болашақта бұл мәселені зерттеген: Нобль, В. А. Оппель, Дедерер, Құймақ. Осы уақытқа дейін жабысқақ ауруы туралы мәселе өзінің өзектілігін жоғалтпады.
Ішперде жабысуының пайда болуын түсіну үшін ішперде құрылысын білу қажет: ішперде гистологиялық құрылымы өте қиын, ол әртүрлі қабаттарды, біртекті емес құрылымды қамтиды. Ең беткі қабаты мезотелий болып табылады-физиологиялық жағдайларда мезотелий жасушалары үздіксіз өзгереді. Құрсақ қуысында қан тамырларынан ультрафильтрлеу арқылы ішектің белгілі бір бөліктерінде бөлінетін сұйықтық бар. Диафрагма және перистальтика қозғалысының арқасында сұйықтық іш қуысына еркін қозғалады және ол сорылатын іш аймағына түседі. Іш қуысында сұйықтықтың болуы айтарлықтай дәрежеде ішектің перистальтикалық қозғалысын жеңілдетеді және іш қуысы мүшелерінің серозды қабықтары арасындағы үйкелісті жояды.
Жабысқақ ауруының пайда болу себептері:
1. Себептері жетекші құма парақтарын іш
2. Зақымданған ішперденің учаскелеріне сальниктің сіңуіне әкелетін себептер.
3. Фибриннің түсуі, ол ішке түсіп, бірте-бірте дәнекер тоқылған ауырға айналады.
Бұл себептердің барлығы өткір ішек өтпеушілігінің дамуына себеп болуы мүмкін жазықтық немесе ауыр жабысулардың пайда болуына әкеледі.
Бұл себептердің барлығы кейде ОКН клиникасымен өтетін жабысқақ ауруының дамуына себеп болады. Кейбір авторлар міндетті түрде ОКН болуы сияқты жабысатын ауруды түсіндіреді, бірақ бұл олай емес.
Жабысудың негізгі себебі-іштің жарақаты. Бірінші минуттан бастап ішперде зақымданған жерде түрлі жасушалық элементтер бар серозды-фибринозды экссудат пайда болады. Экссудаттан фибрин түсіп, іштің зақымдалған беті фибринмен жабылады. 2 тәуліктің соңында ішперде нәзік фиброзды түзулерді байқауға болады. Құрсақтың зақымдалған учаскелері жанасқан кезде оларды фибрин жіптерінің есебінен желімдеу жүргізіледі. Алайда, кейіннен ішперденің таяз зақымдануы кезінде фибриннің осындай шөгінділері сорылуы мүмкін және перистальтиканың әсерінен жабыстырылған беттер шашырауы мүмкін. Егер ішперденің зақымдануы терең болса, шекаралық мембрананың терең қабаттарын басып алса, онда ішперденің жазылуы екінші рет созылу түрі бойынша болады. Бұл жағдайларда ішперде ақауының бетінде жақсы васкуляризацияланған түйіршіктелген мата пайда болады,фибрин жіптерінің арасында керілу бағытына сәйкес келетін коллаген талшықтары пайда болады. Спайкаларда веналық тамырлардың көптеген анастомоздары және жүйке талшықтары пайда болады. Осылайша пайда болған дәнекерлеуге ұшырамайды.
Әсіресе күшті дәнекерлеулер шалбардың париеталды және висцералды жапырақтарының зақымдануы және жаралы беттердің түйісуі кезінде пайда болады. Операциялық жарақаттан кейін зақымдалған мезотелиалды қабаты бар серозды беттер бірқатар жағдайда бір-біріне келуі мүмкін, ал операциядан кейінгі ішек парезі осы беттердің тікелей жанасуын қолдайды, бұл 2-3 тәулік ішінде жабысудың даму процесін тыныш дамытуға мүмкіндік береді. 3-ші тәулікте пайда болған ішектің перистальтикалық қозғалысы желімделген беттерді ажырата алмайды және дәнекерлеулер тұрақты және берік болады.
Құрсақ қуысындағы дәнекер және өршу құрсақ қуысындағы қабыну процестері нәтижесінде да дами алады. Мұнда негізгі себептердің бірі-өткір іріңді перитонит. Созылмалы қабыну процесі-туберкулез, сондай-ақ жабысу процесін тудыруы мүмкін. Жедел іріңді перитонит кезінде іш қуысында іріңді жинақтайды, париеталды іш (және әсіресе висцералды) өткір ісінеді, ісінеді, сондықтан іштің мезотелийі тіпті кішкентай жарақаттың әсерінен оңай бұзылып, іштің терең қабаттарын жалаңаштайды. Құрсақ қуысында қабыну процесінің болуы перистальтиканың тоқтауына алып келеді, соның арқасында ішек ілмектерінің учаскелері ұзақ уақыт өзара жанасуы және желімдеу үшін жағдай жасауы мүмкін. Сонымен қатар, кейінге қалдырылған фибрин желімдеуді тудыруы мүмкін. Үлкен сальник (құрсақ қуысының полицейі) қабынған ішперде ілгекке дәнекерленеді, одан әрі ауыр жабысулардың пайда болуын тудырады. Сальник ішек ілмектерін шатастырады, бұл ішек ілмектерінің конгломераттарының пайда болуына әкеледі. Көбінесе өткір перитониттерде дәнекерлеулер төменгі бөлімдерде пайда болады, өйткені экссудат дәл сол жерде жиналады. Көп жағдайларда іріңді перитониттен кейін аш ішектің ілмегінің өзара жабысуы байқалады.
Созылмалы туберкулезді перитонит: туындауы мүмкін тяжевые және жазық дәнекерлеу , кейде құрылады бүтін конгломераты ішек қиын ұйымына берілу разъединению. Ішектің серозында туберкулезді бугоркалармен ұйықтайтын сальник үлкен рөл атқарады, ішек ілмектерінің конгломераттары ОКН дамуына себеп береді, және туберкулезді перитонит кезінде хирург кейде шұғыл көрсеткіштер бойынша хирургиялық араласуды жүргізуге мәжбүр.
Құрсақ қуысында бөгде денелердің болуы. Тіпті емдік препараттар да спаек түзілуін күшейтті. Ішперде грануланың пайда болуына әкелетін тальк ұнтағының түсуі белгілі бір мәнге ие. Бұл жағдайда тальк механикалық ғана емес, химиялық әсер етеді — бұл жерлерде созылмалы пролиферативті сипатқа ие асептикалық қабыну процесі пайда болады. Тәжірибелік зерттеулер талькті құрсақ қуысына енгізгеннен кейін онда сальник пен париеталды құрсақ арасында жалпақ дәнекер және аш ішектің ілмектері арасында жалпақ дәнекер дамитынын көрсетті.
Хирургтар бұл туралы әрдайым есте сақтау керек, өйткені көптеген хирургиялық клиникаларда қолғаптарды кигенде тальк кең қолданылады: ешқашан операциялық алаңға жақын қолғаптарды киюге болмайды, олар жыртылған кезде қолғаптарды ауыстыру керек.
Лигатураны ыдыстарға, ішекке және т.б. салғанда тігіс материалы қалады, ол да бөгде дене болып табылады. Әсіресе бұл тұрғыда кетгут қажет емес, орнына капрон, лавсан қолданылады.
Құрсақ қуысына дәрілік заттарды енгізу жабыспалардың пайда болуын жоғарылатады. Антибиотиктерді енгізу үшін микроирригаторды іш қуысында қалдыру әдісі кеңінен қолданылды. Бірнак қазір бұл өте орынды емес деп саналады: микроирригатор айналасында 1-2 тәуліктен кейін ішектің жабысуы мен каналдың пайда болуы, және антибиотиктер іш қуысына түспейді. Оның үстіне антибиотиктердің объектіге әсері оны қанға сіңіру арқылы, содан кейін әсер етеді. Антибиотиктерді жергілікті енгізу-даулы мәселе.
Көптеген хирургтардың пікірі бойынша, құрсақ жамылғысының терең жарақатынан кейін пайда болған Спайка хирургтары сорылмайды, олардың қайта құрылуы орын алады. Бірқатар адамдарда іш қуысының қандай да бір бөлігінде жіті қабыну процесі кезінде пайда болатын дәнекерлеулер кері дамиды.
Қабыну қорытпаларының сорылу мүмкіндігі туралы аппендикулярлы инфильтраттың сорылу фактісі айтады. Егер жіті қабыну процесі кезінде инфильтрленген сальник аппендикспен және ішек ілмектерімен көп ұзамай ұйықтаса, онда инфильтраттың сорылуынан кейін өсіндісі бар сальниктің өте шағын дәнекерлеуі қалады, ал қалған дәнекерлеулер сорылады. Бұл бақылаулардан іріңді перитониттен сауыққаннан кейін жақын арада спасуды тудыратын әртүрлі физиотерапиялық процедураларды қолдану мағынасы бар деген қорытынды жасады. Бұл процедураларды неғұрлым кеш кезеңде қолдану , бұл кезде жапсырмалар аз негізделетін болады.
Жабысу процесі негізінен іш қуысының төменгі бөлімдерінде жасалатын операциялардан кейін және аппендэктомиядан кейін дамиды, бұл осы операцияның үлкен жиілікпен түсіндірілуі керек. Көбінесе лапаротомиядан кейін жабысу процесі 20-30 жастағы науқастарда дамиды, сондықтан осы жастағы, әсіресе әйелдерде операциялық араласуға айғақтар өте негізді болуы тиіс. Бұл жастағы аппендэктомия жабысқақ ауруының дамуына әкелуі мүмкін. Сондықтан профилактикалық аппендэктомиялар негізделген емес.
Іштің ауыруымен қатар науқастарда диспептикалық құбылыстар пайда болады: жүректің айнуы, іш қатуы, кебуі және т.б. мұндай түрдегі науқастар еңбекке қабілеттілігінен айырылады, бірақ үнемі ұйықтайтын аурулар оларды жиі емханаға баруға мәжбүрлейді. Диатермия, ионофорез түріндегі физиотерапиялық емшараларды тағайындау жағдайын жақсартады, ауырсыну синдромын төмендетеді.
Науқастарға ГБО, күкіртті лас ванналарды қолдануға болады, бұл біраз уақыт жеңілдетеді. Бірқатар науқастарда іште тұрақты ауырсыну аясында есірткіні енгізуді талап ететін қатты ауырсыну ұстамалары пайда болады. Мұндай ұстамалар кезінде науқастар жаңа лапаротомияға ұшырайтын стационарларға түседі. Қатты ауырсыну ұстамаларының пайда болуы науқастың үлкен физикалық кернеуімен немесе жүйке бұзылуынан кейін көп мөлшерде тамақ ішумен байланысты болады.
Науқастар жиі қайталанатын ауру ұстамасында тітіркендіргіш болады, оларда психастения дамиды, салмағынан айырылады, тәбеті төмендейді, жиі нашақорлар жасайды. Жиі бұл пациенттер кесу, дөрекі, олардың еңбекке жарамдылығы әдетте төмендеген. Мұндай науқастармен байланыс өте қиын. Объективті зерттеу кезінде бірнеше операциядан кейінгі тыртықтарды анықтайды, іш ұстамасынан тыс пальпация кезінде жұмсақ, әдетте, ауыртпалықсыз; іштің жекелеген бөліктерінде ауырсыну ұстамасы кезінде күрт ауырсыну анықталады, бұлшықеттердің кернеуі болуы мүмкін. Әр түрлі ауырсынуды басатын, физиопроцедуралар тек уақытша жеңілдік береді. Сальник кейде алдыңғы құрсақ қабырғасында операциядан кейінгі тыртықпен жабысады және бұл жиі ауырсыну сезіміне әкеледі. Тыртыққа бекітілген сальниктің тартылуы денені артынан жазу кезінде ауырсынуды айтарлықтай күшейтеді. Егер науқасты Алға бастауды сұраса, онда ауырсыну азаяды. Сальниктің тартылу оң симптомдары болған жағдайда науқастар оперативтік араласуға жатады, оның мақсаты — үлкен сальниктің ажыратылуы және оның резекциясы.
Жиі қайталанатын ОКН ұстамалары бар жабыспа ауруы кезінде іштің ауыруымен және іш қатумен қатар типтік клиникалық симптоматикамен жіті ішек өтпейтін ұстамалары байқалады: іштің айқас тәрізді ауыруы, құсу, газдардың бөлінуінің бұзылуы, іштің кебуі, іштің қабырғасында — операциядан кейінгі тыртықтар, пальпация кезінде іш бұлшық етінің біршама кернеуі, кебу орындарындағы ауырсыну (п. н.) анықталады. Напалков: «ішек колом» деп айтқан). Бұл жағдайларда науқастар қозған, Валя симптомымен анықталады, жеңіл итеру кезінде иық шуы — Скляр симптомы анықталады. Ішектің перистальтикасын құрсақ қабырғасында тыртықтардың болуына байланысты, әдетте бақылау мүмкін емес. Бауыр тұйығы ішек ілмектерімен қысылуы мүмкін. Аускультация кезінде әртүрлі интонацияның ішек шуы анықталады. Тік ішекті зерттеу кезінде типтік ештеңе болмауы мүмкін: кейде ампула тітіркенуі мүмкін, кейде Ұйықтаған (Обухов ауруханасының симптомы өте кеш болады).
Диагностика.
Рентгендік зерттеу кезінде Клойбер тостағандары анықталады, Клойбер тостағанының айқын жабысу процесінде әртүрлі жағдайда — бекіту симптомымен қозғалмайды. Мұндай науқастарда өтпеушілік құбылыстары әдеттегі іс — шараларды қолданғаннан кейін жиі басылады: жылытқыш, тазалау клизмасы, бірақ егер біз толық ОКН алып тастай алмасақ, біз науқасты динамикада бақылау қажет-рентгенологиялық тұрғыдан АІЖ бойынша барий жүзіндісінің пассажын қадағалау қажет. Әдетте, ОКН түсініксіз клиникасы бар науқас келіп түскен кезде науқастарға іш қуысының шолу рентгенограммасы жасалады және одан кейін олар 200 мл-ге жуық барий жүзіндісін ішеді және 3 сағат аралықпен науқас іш қуысының рентгенограммасы орындалады. Барийдің жылжуын жеделдету үшін кейде жүзінді өте суық суда жасайды (өйткені суық су перистальтиканы күшейтеді).
Мұндай науқастарда жиі өтпеушілік құбылыстарын тоқтатуға болады және оларды жазып береді, ал бірнеше күннен кейін олар қайтадан түсуі мүмкін. Мұндай өтімсіздік жиі спастикалық сипаттағы динамикалық ішек өтімсіздігі ретінде түсіндіріледі. Седативті препараттарды қолдану ішектің спазмасын жояды, осылайша оның өтімділігін қалпына келтіреді. Көптеген авторлардың деректері бойынша консервативті ем осы топтағы науқастардың өтпеушілік симптомдарын 75% жағдайда жояды. Консервативті іс-шараларды қолданбай өтпеушіліктің бұл түріне операциялық араласу хирург қатесі болады. Сонымен қатар, хирург күрделі міндет алдында тұр — бұл жағдайда консервативті іс-шаралармен жойылмайтын механикалық өтпейтіндігі жоқ па. Мұнда бариймен зерттеу көмектеседі. Механикалық өтпеуді жою үшін операциялық араласу қажет. Араласу неғұрлым ертерек қолданылады, соғұрлым жақсы болжам. Жабысқақ ауруы кезінде механикалық ішек өткізбеушілігінің даму мүмкіндігін әрдайым есте сақтау керек. Механикалық ішек өтпеуін жою үшін көлемі әртүрлі шұғыл хирургиялық араласу қолданылады (ішектің некрозына байланысты).
Механикалық және динамикалық ішек өтпеушілігінің дифференциалды диагностикасы міндетті түрде рентгендік зерттеуді қолдану арқылы жүзеге асырылады.
Туберкулезді перитонит кезінде жабысқақ ауруының клиникасы: әдетте, жас адамдар зардап шегеді; науқастар ішектің конгломераттарын кешіруі мүмкін, ұстама кезінде қатты перистальтиканы естуге болады, ауырсынудың пайда болуы жиі іш жарақатының немесе күрт бұлшықет кернеуінің алдында болады. Ұстама кезіндегі клиникалық көрініс өзіне тән айқас тәрізді аурулармен және басқа да симптоматикамен жіті ішек өтпеуін еске түсіреді. Функцияның айқын білінетін бұзылуымен өтпеушілік құбылыстарының және перистальтиканың болмауы арасындағы кейбір сәйкессіздік диагностикаға көмектесе алады. Тану үшін елеулі көмек іште тегіс беті бар ісік түзілімі және фиброзды созылмалы перитонит болуы мүмкін — бірақ бұл әрдайым болмайды.
Зертханалық деректер жабысу ауруы үшін патогенді ештеңе бермейді: ЭЖ тездетілуі мүмкін, ауырсыну ұстамасы пайда болған кезде лейкоцитоз пайда болуы мүмкін, сонымен қатар жіті ішек өтпеуі пайда болған кезде байқалуы мүмкін. Жабысқақ ауруы диагнозын анықтау үшін АІЖ рентгенологиялық тексеру жүргізу қажет, себебі анамнезінде лапаротомиялардың болуы құрсақ қуысында жабыспалардың бар екендігін білдірмейді. Лапароскопия жақында болған уақытқа дейін қарсы болды, өйткені зақымдану қаупі жоғары, бірақ заманауи эндоскопистер жабыспа ауруы кезінде лапароскопияны қолданады.
Рентгенодиагностика полипозиялық зерттеуде әртүрлі деформациялар, ерекше фиксация, құрсақ қабырғасымен тұтасулар байқалуына негізделеді, шырышты рельефінің жағдайын, ішек қабырғаларының икемділігін, әсіресе деформация аймағында: шырышты қабаттардың қатпарлары деформацияланса да, ісікке қарағанда үзілмейді. Жабысу процесіне қатерлі ісікке тән ішек қабырғасының ригидтілігі тән емес.
Емі.
Жабысқақ ауруын консервативті емдеу: әдетте жабысқақ ауруы созылмалы ағымға ие, тек ұстама береді-ауырсынудың асқынуы. Сондықтан ремиссияда консервативті емдеу ауырсыну ұстамасы пайда болған кезде түрі өзгереді. Ауырсыну ұстамасы газдардың кейбір кідірісі кезінде тазалау клизмасымен, ішке жылу, спазмолитиктерді жүргізуге болады. Стационар жағдайында тримекаиндердің перидуральды блокадасы оң әсер етеді. Бұрын Вишневский бойынша белдік қоршаулар кеңінен қолданылды, алайда асқынулардың жоғары пайызына байланысты бас тартты (карбункул, паранефриттер және т.б.).
Іш қату кезінде ішектің перистальтикасын күшейтетін тамақ ішу ұсынылады, бірақ тым емес. Егер іш қату жалғаса берсе, жеңіл Ішекті қолдану қажет. Мезгіл — мезгіл физиотерапиялық процедураларды-күн өрімінің диатермиясын, ішке парафинді немесе озокеритті аппликацияны, ионофорезді қолдану керек, балшықпен емдеуді ұсынуға болады. Физиотерапиялық емшаралар міндетті түрде тамақтану режимімен үйлесуі керек. Тамақтану режимін сақтамаған жағдайда физиотерапиялық процедуралар тиімділігі аз. Ауыр дене жұмысын болдырмау керек, бұлшықет кернеуін ауырсынуды күшейтеді. Тамақтану режимін сақтай отырып, ішектің тұрақты босауын қадағалай отырып, физиотерапиялық процедураларды жиі қолдана отырып, жабысқақ ауруы бар науқастар көп уақыт бойы бұзыла алады. Бірақ мұндай өмір тәртібінің бұзылуы бірден жабысқақ ауруының өршуіне әкеледі.
1960 жылы бұл принцип операция чальдс және Филлипспен модификацияланды, олар энтеропликацияны ішек ілмектерін тігу жолымен емес, жіңішке ішектің ұзын инесімен тігу жолымен өндіруді ұсынды. Бұл жолмен Операция жақсы перистальтика береді және операциядан кейінгі оңай кезең береді. Сонымен қатар, бұл операцияға аз уақыт кетеді.
1956 жылы Уайтпен және 1960 жылы Дедермен энтеростомия жолымен ішектің жарасына енгізілген эластикалық түтікпен ішектің ілмектерін бекіту ұсынылды. Дедерер микрогастростоманы орындауды ұсынды, ол арқылы көптеген тесіктері бар ұзын түтікшені аш ішектің барлық ұзындығына енгізді. Бұл әдіс түтік ішектің ілмектері мен ілмектер үшін қаңқасы болғандықтан, бекітілген және функционалды тиімді жағдайда өсірілген. Бірақ асқазан (Дедерер) немесе ішек (Уайт) қуысының жарылуы іш қуысының инфекциясына қатысты қолайсыз болды. Алайда ішек өткізбеуі бойынша операциялар кезінде түтікше оны іс жүзінде илеоцекальды бұрышқа дейін трансназальді түрде жеткізеді. Түтікше мұрын қанатына бекітіледі, бұдан әрі осы түтікше бойынша ішек кесу кезеңі емес, ішектің ішіндегісін шығарады, бұл түтікке қоректік заттарды енгізуге болады. Бірақ, негізінен, оны операциядан кейін бірнеше күн өткеннен кейін, перистальтиканы сенімді қалпына келтіргеннен кейін алып тастайды, себебі ішектің ішіндегісін ұзақ алып тастау электролиттік бұзылыстарды тудыруы мүмкін. Жабысқақ ауруының ағымын болжау мүмкін емес. Жиі асқынған кезде науқастар еңбекке қабілеттілігінен айырылады.
Жабысқақ ауруының алдын алу құрсақ қуысы мүшелерінің жіті аурулары кезінде, дөрекі әрекеттерсіз, тампонды қалдырмай хирургиялық араласуды уақытылы орындау болып табылады (тампондарды орнату үшін айғақтар бар — тоқтаусыз қан кету, құрсақ қуысында іріңді ашу кезінде), ареактивті материалдардан жасалған түтіктерді пайдаланады. Іш қуысының санациясы маңызды, оны электротсорғыштың көмегімен жүргізу керек, қиятын әдістермен және қол жетімділігі қиын жерлерде тампондармен кептіреді.
Перитониттен кейін науқас ұзақ уақыт хирург бақылауында болуы тиіс. Операциядан кейін ішектің перистальтикасын ынталандыру қажет, бұған перидуральді катетер, ГБО, прозерин, гипертониялық клизма қою ықпал етеді. Алыпсатарлардың пайда болуының алдын алу үшін антикоагулянттар, новокаин, Преднизолон мен новокаин енгізу ұсынылды. Фибринолизиннің гидрокортизонмен ішкі ішке әсерінің оң әсері дәлелденді. Алайда, бұл әдістердің бәрі сенімді емес.
Еңбекке жарамсыздық сараптамасы. Жабысқақ ауруы еңбекке қабілеттілікті төмендетеді, оларда қандай да бір мүгедектік тудырады. Операциядан кейін науқастарды МӘСК-ға жібереді. Көбінесе еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі оларға 3 мүгедектік тобын анықтауға мүмкіндік береді. Науқастар физикалық кернеумен жұмысқа ауыстырылады. Жабысқақ ауруы бар науқастардағы ішектің жарақаттары жиі ішектің үзілуіне әкелуі мүмкін, себебі ішектің ілмектері бекітілген және тікелей соққы кезінде қозғала алмайды.
Перитонит-жергілікті және жалпы симптомдармен бірге жүретін ішперде қабынуы.
Жиілігі
1. Бастапқы перитониттер сирек кездеседі, шамамен 1% жағдайда.
2. Екінші перитониттер-жіті хирургиялық аурулардың асқынуы және құрсақ қуысы мүшелерінің жарақаттары.
Болжам
1. Іріңді перитониттің ауыр түріндегі өлім — жітім 25-30%, ал полиорган жеткіліксіздігі дамыған кезде-80-90% құрайды.
2. Спассокукоцкий: «перитониттер кезінде операция алғашқы сағаттарда 90% — ға дейін сауығу береді, бірінші күні — 50%, үшінші күннен кейін-тек 10%».
Ішперде құрылысының анатомиялық ерекшеліктері
Ол бір-бірімен тығыз байланысқан және мезотелий атауын алған жазық жасушалардың полигональды нысаны қабаты болып табылады. Одан кейін шекаралық (базальды) мембрана, содан кейін беткі талшықты коллаген қабаты, серпімді желі және терең торлы коллаген қабаты жүреді. Құрсақ терең торлы қабатта лимфа және қан тамырлары желісімен өте бай.Қан тамырлары жүйке ганглиясы бар жүйке діңдерінің көп санымен жүреді.
Брюшина жамылғының рөлін ғана емес, негізінен Қорғаныс, резорбциялық, бөліп шығару және пластикалық функцияларды атқарады. Тіпті ауыр іріңді перитониттерде, егер қабыну көзі жойылса, іш қуысынан ірің көп мөлшерде сіңеді. Ішперденің жалпы ауданы 17000-нан 20400 см2-ге дейін ауытқиды. Адамның ішін тәулігіне 70 литрге дейін сіңіре алады. Бұл оның жетекші қорғаныс функциясы.
Этиология
Перитонит дамуының негізгі себебі-инфекция.
1. Микробтық (бактериялық) перитонит.
— АІЖ микрофлорасымен туындаған спецификалық емес. Келесі микроорганизмдер штаммдарының ең үлкен мәні бар:
— Аэробтар грамтеріс — ішек таяқшасы, синегалық таяқша, тесіктер, клебсиеллалар, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер
— Грамматикалық аэробтар: стафилококтар, стрептококтар
— Анаэробтар грамтеріс: бактероидтар, фузобактериялар, вейлонеллалар;
— Аэробтар грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки
— АІЖ-гоноккаға, пневмокктерге, гемолитикалық стрептокктерге, туберкулез микобактерияларына қатысы жоқ микрофлорадан туындаған ерекше
2. Асептикалық (абактериалды, уытты-химиялық) перитонит
— жұқпалы емес сипаттағы агрессивті агенттердің ішіне әсері: қан, өт, асқазан шырыны, хилез сұйықтығы, панкреатикалық шырын, несеп
— ішкі органдардың асептикалық некрозы
3. Перитониттің ерекше түрлері:
— Канцероматозды (іш қуысы мүшелерінің ісіктерінің асқынған сатыларында)
— Паразиттік
— Ревматоидты
— Гранулематозды (операция барысында ішперде бетінің кебуі нәтижесінде, хирург қолғаптарынан тальктің әсері, таңу жіптері немесе тігіс материалының бөлшектері).
Перитониттердің жіктелуі
Клиникалық ағымы бойынша жедел және созылмалы перитонит бар. Соңғы көп жағдайларда ерекше сипатқа ие: туберкулез, паразиттік, канкрозды асцит-перитонит және т.б. тәжірибелік хирургияда көбінесе іш қуысындағы іріңдік процестің көрінісі ретінде өткір перитонитпен кездеседі. Осыған байланысты экссудаттың сипаты мен жайылу серозды, фибринозды, серозды-фибринозды, іріңді, фибринозды-іріңді, шірік, геморрагиялық, құрғақ болып бөлінеді; жиі таза іріңді перитониттер кездеседі. Перитониттер бастапқы және екінші болып бөлінеді. Көптеген жағдайларда перитонит өз бетінше ауру емес, қабыну ауруларының асқынуы немесе құрсақ қуысы мүшелерінің зақымдануы. Біздің мәліметтер бойынша, құрсақ қуысы мүшелерінің жіті хирургиялық ауруларының 20% — ға жуығы перитонитпен күрделенеді.
Перитониттердің көздері:
1. (30-65%) — аппендициттер: перфоративті, флегмонозды, гангренозды;
2. Асқазан және ұлтабар (7-14%) — тесілген жара, обырдың перфорациясы, асқазан флегмоны, бөгде денелер және т. б.;
3. Әйел жыныс мүшелері (3 — 12%) — сальпингоофорит, эндометрит, пиосальпинкс, аналық бездің үзілуі, гонорея, туберкулез;
4. Ішек (3-5%) — өтпеушілік, жарықтың қысылуы, брыжейка қан тамырларының тромбозы, іш қуысының перфорациясы, колит кезіндегі жара перфорациясы, туберкулез, Крон ауруы, дивертикулдар;
5. Өт қабы ( 10-12%) — холециститтер: гангренозды, перфоративтік, флегмонозды, перфорациясыз өт перитониті;
6. Ұйқы безі (1%) — панкреатит, панкреонекроз.
7. Операциядан кейінгі перитониттер барлық перитониттердің 1% құрайды. Сирек кездесетін перитониттер бауыр мен көкбауырдың абсцесстерінде, циститтерде, хилезді асцит іріңдеуі, паранефриттің бұзылуы, плевритте, кейбір урологиялық ауруларда және басқаларда пайда болады.
Кейбір жағдайларда перитониттің алғашқы себебі тіпті ашуға болмайды; мұндай перитонит криптогенді деп аталады.
Жалпы қабылданған перитониттерді қабыну процесінің таралуы бойынша бөлу болып табылады, себебі бұл ауру ағымының ауырлығы осыған байланысты. Іш қуысының жалпы танылған бөлінуіне негізделе отырып, 9 анатомиялық облыстарға (қабырға асты, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, кіндік, маңдай және т.б.) аурудың кең тараған және жергілікті түрлерін бөледі. Перитонит саналады:
— жергілікті, егер ол іш қуысының тоғыз анатомиялық жағынан екіден аспайтын жерде оқшауланса,
— барлық басқа жағдайларда перитонит кең тараған ретінде белгіленеді.
— өз кезегінде жергілікті перитониттер арасында:
— шексіз және шектеулі Нысандар. Соңғы жағдайда бұл іш қуысының абсцессі туралы. Кең таралған перитониттер диффузды (қабыну процесі екіден бес анатомиялық облысқа дейін) және төгілген (бес анатомиялық облыстан астам) болып бөлінеді.
Жіті іріңді перитонит ағымында бірнеше сатылар (фазалар) бөлінеді. И. И. греков (1952) ұсынған фазалар (сатылар) бойынша перитониттерді жіктеу негізіне уақыт факторы алынды:
— ерте кезең-12 сағатқа дейін,
— кеш — 3-5 күн
— соңғы-ауру кезінен 6-21 күн.
Алайда тәжірибелік жұмыста ағзаның жеке ерекшеліктеріне, перитониттің себептері мен даму жағдайларына байланысты патологиялық процесс динамикасының айтарлықтай айырмашылығы байқалады.
Мобилизацияға, қорғаныш механизмдерінің тежелуіне, ішек Салының болуына немесе болмауына байланысты перитонит сатыларының (фазаларының) бөлінуі шамадан тыс жалпы болып табылады, жеткілікті сенімді клиникалық критерийлерді жасау мүмкіндігін болдырмайды.
Реактивті, уытты және терминалдық фазалар бөлінуімен перитониттердің жіктелуі неғұрлым орынды болып саналады (Симонян К. С., 1971). Мұндай жіктеудің артықшылығы клиникалық көріністердің ауырлығын перитониттің патогенетикалық механизмдерімен байланыстыруға талпынудан тұрады.
Жіті іріңді перитонит ауруының сатысының сипаттамасы: