Вирустық инфекцияларды диагностикалау, емдеу және бақылау мәселелері қазіргі заманғы гепатологиядағы жетекші болып табылады. Оларды шешудің маңызды бағыты жақында сәйкестендірілген вирустық гепатиттерді зерттеу болып табылады.
Қазіргі уақытта бес вирустық гепатиттің этиологиялық агенттерін анықтау үшін жеткілікті әдіснамалық база бар. Бұрын парентеральды жолмен ни-а, ни-В гепатиті вирусы деп аталатын С гепатиті вирусының ашылуы және оған антиденелерді анықтау үшін тест-жүйесін құру (Kuo G.et al 1989) гемоконтактикалық берілу механизмі бар вирустық гепатиттердің эпидемиологиясына қатысты кейбір сұрақтарға жауап беруге мүмкіндік берді. Осылайша, трансфузиядан кейінгі гепатиттердің 80% — ға дейін ГС вирусын тудыратыны анықталды. ( Par a. 1990, Kuo G. et al 1989). СВГ-ға қызығушылық жиі симптомсыз және латентті түрлерде өтетін ауру 50% науқастардың созылмалы гепатитіне айналады, ал ХВГ-ның нәтижесі 20% бауыр циррозы және гепатоцеллюлярлық карцинома ( Esteban J.et al, 1989, Dienstag J. 1989) болуы мүмкін. Еуропа мен Азияда ГС вирусы 50 — 75% жағдайда ГЦК себеп агенті болып табылады. Кейбір зерттеушілердің деректері бойынша дамыған елдер халқының 1-ден 3% — ға дейінгі пайызы ГС вирусының созылмалы тасымалдаушысы бола алады.
С вирустық гепатиті қан мен қан өнімдерін жиі құюды алатын гематологиялық науқастар арасында, сондай-ақ созылмалы гемодиализдегі пациенттер арасында кеңінен таралған. Өте жиі — СВГ 40% — ға дейін көктамырішілік есірткі препараттарын енгізетін тұлғалар арасында кездеседі. (Shapiro C. n., 1994), алайда көптеген елдерде СВГ ауруын тіркеудің болмауы салдарынан осы инфекцияның эпидемиялық процесінің негізгі көріністері іс жүзінде зерттелмеген.
Қазіргі уақытта АХАТ-ның жыныстық және тік берілу жолдарының болуын, сондай-ақ отбасында тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында жұқтыру мүмкіндігін растайтын хабарламалар пайда болды (Akahan Y. et al, 1992., Seeff L. B. 1994).
ГС эпидемиялық процесінің белгілері туралы ақпараттың болмауы, инфекцияның созылмалы түрлерінің клиникалық ағымы туралы мәліметтердің жеткіліксіздігі, Вирустың берілу жолдары туралы деректердің қарама-қайшылықтары осы жұмысты жүргізуге негіз болды.
ЗЕРТТЕУДІҢ МАҚСАТЫ.
Мақсаты осы зерттеу болып табылады:
— Санкт-Петербургте СВГ эпидемиялық үрдісінің негізгі көріністерін анықтау және бағалау, халықтың әр түрлі топтары арасында, соның ішінде тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында инфекцияның берілу жолдарын зерттеу, сондай-ақ эпидемиологиялық қадағалау мен сырқаттанушылықты төмендетуге бағытталған іс-шаралар жүйесін жетілдіру үшін үдерістің белсенділігі әртүрлі деңгейдегі тұлғаларда СВГС ағысының ерекшеліктерін анықтау.
ЗЕРТТЕУ МІНДЕТТЕРІ.
1. Жіті және созылмалы ГС аурушаңдығын, сондай-ақ Санкт-Петербургте 1992-1995 жылдары ГС вирусына антиденелерді тасымалдауын ретроспективті талдау.
2. Тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында АХАТ-инфекциясының таралуын бағалау және берілу жолдарын анықтау үшін АХАТ-ның жіті және созылмалы түрлерімен ауыратын науқастар қалыптастырған отбасылық ошақтарға эпидемиологиялық тексеру жүргізу.
3. Жұқпа ошақтарындағы ГС вирусына алғаш рет антиденелер анықталған адамдарда және аурудың белсенділік фазасына байланысты СВГС науқастарындағы патологиялық процесс ағымының Клиникалық-зертханалық ерекшеліктерін зерттеу.
4. Халық арасында АХАТ таралуының алдын алу бойынша іс-шаралар кешенін әзірлеу.
ҚОРҒАУҒА ШЫҒАРЫЛАТЫН НЕГІЗГІ ЕРЕЖЕЛЕР.
1. С вирустық гепатиті-эпидемиологиялық және клиникалық ерекшеліктерімен және өсу үрдісімен сипатталатын ересек тұрғындардың кең таралған жіті және созылмалы инфекциясы.
2. СВГ эпидемиялық және инфекциялық процестері көбінесе жасырын өтеді,негізінен аурудың жіті және созылмалы түрімен азимптомды, сондай-ақ «ГС вирусына антиденелерді тасымалдаумен» жиі басқа гепатотропными вирустармен бірге көрінеді.
3. Созылмалы С вирустық гепатитімен ауыратын науқастарда белсенді фазада ХВГ басым үдерістің барлық түрлері кездеседі.
4. Тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында ГС вирусының берілуі табиғи жолдармен жүреді, бірақ ВВГ-ге қарағанда жиілігі аз.
ҒЫЛЫМИ ЖАҢАЛЫҒЫ
Осы жұмыста алғаш рет жаппай іріктеу материалдары бойынша алғаш рет жіті, созылмалы нысандармен сырқаттанушылық және анти — ВГС тасымалдаушылығының эпидемиялық процесінің үш компонентіне талдау жүргізілді.:
— жынысы мен жасы, әлеуметтік тиістілігі бойынша жұқтырудың жоғары тәуекел топтарын анықтау;
-С гепатитінің жіті, созылмалы түрлерімен сырқаттанушылықтың маусымдылығын және анти-ВГС тасымалдаушыларын жылдық бөлуде анықтау.
Санкт-Петербург қаласының тұрғындары арасында ГС вирусын жұқтыру қаупінің факторлары анықталды.
Алғаш рет жүргізілген ГС вирусына антиденелерді тасымалдаушылар тобына эпидемиологиялық талдау оның негізгі эпидемиологиялық параметрлері бойынша ХВГС науқастары тобымен ұқсастығын анықтауға мүмкіндік берді.
Тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында беру жолдарын жүргізетін отбасында ГС вирусын жұқтыру қаупінің шынайы таралуы мен топтары анықталды.
Алғаш рет ІВГС клиникалық ағымына талдау жүргізілді. Отбасылық ошақтарда ВГС — инфекцияның клиникалық көріністерінің сипаты зерттелді.
ЖҰМЫСТЫҢ ПРАКТИКАЛЫҚ МАҢЫЗДЫЛЫҒЫ.
Санкт-Петербургтегі СВГ эпидемиялық процесінің анықталған заңдылықтары мен ерекшеліктері, отбасы ошақтарындағы ГС вирусының берілу жолдары негізінде қаланың санитарлық-эпидемиологиялық қызмет және денсаулық сақтау мекемелерінде «Санкт-Петербургтегі СВГ Клинико-эпидемиологиялық сипаттамасы және осы инфекцияның алдын алу шаралары»Ақпараттық хат түрінде іске асырылатын іс-шаралар кешені әзірленді.
СВГ созылмалы түрімен ауыратын науқастарда патологиялық процесс ағымының клиникалық-эпидемиологиялық ерекшеліктерін зерттеу және анти-СВГ тасымалдаушылығын талдау нәтижелері жоғары қауіп тобындағы пациенттерді жіті және созылмалы СВГ түрлерімен ауыратын науқастарды анықтау мақсатында бауырдың және анти-СВГ тасымалдаушылардың вирустық зақымдануына күдікті науқастарды тереңдетіп тексеруді ұсынуға мүмкіндік берді.
ЖҰМЫСТЫҢ АПРОБАЦИЯСЫ
Жұмыс нәтижелері жас ғалымдар конференциясында баяндалды. И. И. Мечниковтың 1995 жылдың сәуірінде Санкт-Петербург инфекционисттер қоғамының мәжілісінде (1995 жылдың мамыр айы). Диссертация материалдары дәрістік курста және жұқпалы аурулар кафедрасының тропикалық медицина курсымен практикалық сабақтарында қолданылады. И. И. Мечников. Зерттеудің практикалық ұсыныстары N30 им.аурухананың жұмыс тәжірибесіне енгізілді. С. П. Боткин.
Жарияланымдар.
Диссертация тақырыбы бойынша 7 баспа жұмысы жарияланды.
Диссертацияның құрылымы мен көлемі.
Жұмыс машинкамен басылған мәтін беттерінде жазылған, кіріспеден, 5 тараудан, қорытындылардан, практикалық ұсыныстардан, Пайдаланылған әдебиеттер тізімінен және қосымшадан тұрады. Әдебиеттер тізімі отандық және шетелдік авторлардың жұмыстарын қамтиды. Диссертация 42 кесте және 9 суретпен безендірілген.
Зерттеу материалдары, көлемі және әдістері.
Осы зерттеу 1992 жылдан бастап 1995 жылға дейінгі аралықта вирустық гепатиттермен ауыратын науқастарға арналған клиникалық бөлімшелерде N 30 им.қалалық жұқпалы аурулар ауруханасы базасында жүргізілді. С. П. Боткин. Жұмыстың эпидемиологиялық бөлімі Санкт-Петербург қалалық дезинфекциялық станциясының жұқпалы ауруларды тіркеу бөлімінде орындалған. СВГ эпидемиялық үрдісінің көріністерін талдау 1992-1995 жылдары қаланың эпидбюрода тіркелген манифестік нысандар бойынша жүргізілді. Зерттеудің негізіне «шұғыл хабарламаларға» енгізілген ресми тіркеу туралы мәліметтер алынған.N ВР 317/83 түрінде Ленинградтың жағдайына бейімделген (КСРО МЗ және РСФСР 13.04.83 бекіткен), сонымен қатар жұқпалы ауруларды есепке алу журналы (060-у нысаны) ақпарат көзі болды. Әр түрлі жас-жыныстық топтарда СВГ эпидемиялық процесінің қарқындылығын көрсететін көрсеткіштерді есептеу үшін тиісті уақыт кезеңінде Санкт-Петербург тұрғындарының саны туралы мәліметтер пайдаланылды.
Санкт-Петербург халқының арасында СВГ таралуын зерттеу мақсатында 1992 жылдан бастап 1995 жылға дейін қоса алғанда негізгі эпидемиологиялық параметрлер бойынша СВГ сырқаттанушылығына талдау жүргізілді. Барлығы 6552 ЖГҚ-мен , 882 ЖГҚ-мен және 1837 «анти-ВГС-ның дені сау тасымалдаушылары»деп аталатын науқастар тіркелді. «Анти-ВГС тасымалдаушылары» деп қанында ГС вирусына антиденелер анықталған, бірақ ағымдағы гепатиттің басқа белгілері болмаған адамдар саналды.
Тұрмыстық қарым — қатынас жағдайында АХАТ-ның таралуын анықтау үшін 116 отбасылық ошаққа эпидемиологиялық тексеру жүргізілді, оның ішінде 84 жіті және 32 созылмалы СВГ ошағы, оларда 197 анти-СВГ бар-жоғы және 62 байланыс сарысулары зерттелді.
Ошақтарда науқастарда және олармен байланыста болған тұлғаларда анти-СВГ анықтау үшін коммерциялық шетелдік 2-генерация тест-жүйелері (Abbot және Ortho өндіруші фирмалар), сондай-ақ ИМИЭМ вирусты гепатиттерінің иммунодиагностикасы зертханасында әзірленген тест-жүйесі қолданылды.Пастера (жетекшісі м. ғ. к. С. Л. Мукомолов), оның сезімталдығы мен ерекшелігі шетелдік коммерциялық тест-жүйелердің нәтижелерімен салыстыруға болады. Зерттеулер N 30 атындағы аурухана жанындағы Орталық вирусологиялық зертханада жүргізілді. С. П. Боткина және НИЭМ вирустық гепатиттерінің иммунодиагностикасы зертханасында Пастер.
ЖВГ ошақтарында байланыста болған адамдардан қан алу ауру анықталғаннан кейін кемінде 3 айдан кейін (орташа сероконверсия мерзімі), СВГС ошағында — науқастың диагнозы расталған жағдайда жүзеге асырылды. ГС вирусын жұқтырған аналардан туған балаларда серологиялық зерттеуге арналған қан кіндіден босанғаннан кейін бірден алынды. Барлық ошақтарды тексеру кезінде «созылмалы гепатит (ХГ) немесе бауыр циррозы (ЦП) ошағын тексеру және бақылау картасы» толтырылды, оған қосымша өзіне бұрын отбасы мүшелерімен ауырған бауыр аурулары, операциялар, гемотрансфузиялар және Вирустың берілу жолдарын анықтау үшін маңызды басқа да қауіп факторлары туралы деректер енгізілген тереңдетілген эпидемиологиялық анамнез мәліметтері енгізілді. Қажет болған жағдайда байланыста болғандарға АлАт белсенділігін, қандағы билирубин деңгейін, протеинограмманы анықтаумен биохимиялық тексеру жүргізілді. Барлық байланысушылар дәрігерлік тексеруден өтті.
Жұмыстың клиникалық бөлімі N30 қалалық аурухана бөлімшелерінде жүргізілді. С. П. Боткина және осы аурухана жанындағы консультациялық-диагностикалық орталық. СВГС Клиникалық-зертханалық сипаттамасы үшін СВГС диагнозын клиникалық және зертханалық растауы бар пациенттердің 100 ауру тарихына талдау жүргізілді.
СВГ-ның клиникалық-зертханалық сипаттамасы үшін аурудың анамнезінің деректері, науқасты және онымен байланысқан тексерілушілердің жалпы жағдайын бағалаумен, бауыр мен көкбауырдың шекарасын анықтаумен, «кіші бауыр белгілерін,» геморрагиялық көріністерді, тері қабаттарының сарғаюын және көрінетін шырышты қабаттарды анықтаумен байланысты тексерулердің нәтижелері қолданылды. Бауырдың созылмалы зақымдануын анықтауға мүмкіндік беретін микросимптомаларға ерекше көңіл бөлінді. Клиникалық көріністерді талдау кезінде асқыну кезеңінің алдындағы симптоматика ескерілді, холестатикалық және цитолитикалық синдромдардың айқындылығын, процестің белсенділігін анықтай отырып, аурудың өршу кезеңінің негізгі көріністері бағаланды. СВГ созылмалы түрімен ауыратын науқастарды іріктеу критериі пациентте болуы міндетті болған анти-СВГ-дан басқа ВГ-ның басқа маркерлері болмаған кезде СВГ-ның клиникалық, зертханалық және серологиялық растауы болды.
Стационар науқастарынан ВГ маркерлеріне қан алу АИТВ инфекциясына қан алумен бір мезгілде тамырдан қан алу, биохимиялық және клиникалық зерттеулер (АлАт, билирубин, белокты-шөгінді сынамалар және т.б.) нәтижесінде кейіннен материалды талдау кезінде, сондай-ақ ауру динамикасында қолданылған. Кейінгі статистикалық есептерде бақылау болып табылатын биохимиялық көрсеткіштердің орташа мәні ҚБҚ өтеусіз донорларын тексеру нәтижесінде алынған.
Серологиялық зерттеумен қатар науқастарда динамикада қанның стандартты биохимиялық көрсеткіштерін анықтау жүргізілді: Ендрассика-Клеггорн әдісімен жалпы билирубин деңгейі-баған, Райтман-Френкель әдісімен аланинотрансфераза (АлАТ) белсенділігі, мак-Лаган әдісімен тимол сынамасы, гринстедтің бірыңғайланған әдісімен сулем сынамасы, биурет әдісімен қанның жалпы ақуызы, альбуминдер және гаммаглобулиндер, Либерман әдісімен жалпы холестерин-бурхада, сілтілі фосфатазаның белсенділігі, в. н. модификациясындағы Квик бойынша протромбин индексі.Туғолукова.
Зерттеу нәтижелерін статистикалық өңдеу Microsoft EXCEL 5.0 а бағдарламасын пайдалана отырып, IBM PC 486DX4-100 дербес компьютерінде жүргізілді және көрсеткіштердің орташа шамаларын (М) анықтауды; осы көрсеткіштердің орташа шамаларының стандартты қателіктерін (m) есептеуді; Стьюдентті t-критерийін пайдалана отырып, салыстырмалы топтарда көрсеткіштердің айырмашылықтарының дұрыстығын анықтауды — айырмашылықтар 95% (р <0.05) және одан жоғары ықтималдық кезінде дұрыс деп саналды; T>3 дұрыстығы кезінде корреляция (r) коэффициенттерін есептеу көмегімен зерттелетін көрсеткіштер арасындағы ықтимал байланыстарды анықтау. (R)<0.3 корреляция коэффициенті кезінде байланыс әлсіз деп бағаланды, (r)>0.7-күшті (Сепетлиев Д. 1968, Гублер Е. В. 1978, Иванов Ю. И., Погорелюк О. Н. 1990)
ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІ
1. Санкт-Петербургтегі СВГ эпидемиялық процесінің сипаттамасы-
Петербургте 1992 — 1995 жылдары
Жіті және созылмалы СВГ ауруы, сондай-ақ Санкт-Петербургте 1992 — 1995 жж. «анти-ВГС тасымалдаушылары» тобының сипаттамасы этиологиялық құрылым, қарқындылық, динамика, жасына, жынысы бойынша тәуекел топтары және т. б. сияқты негізгі эпидемиологиялық белгілер бойынша берілген. Есірткі заттарын көктамыр ішіне енгізу, донорлық, әлеуметтік статус және т. б. сияқты пациенттерді жұқтыру қаупінің факторлары да талданды.
1992-1995 жылдары Санкт-Петербургте анти-СВГ анықталған 6552 пациент тіркелген. Науқастардың 58.5% — да жіті вирустық гепатит диагнозы белгіленген, 13.5%-да созылмалы және 28% — да анти-ВГ тасымалдаушылары деп аталғандар.»1992 жылғы материалдар толық болмаған, осы жылы ОВГС және ХВҚ аурушаңдығының егжей-тегжейлі талдауы жүргізілмеген.
1.1. 1993-1995 жылдары Санкт-Петербургте ОВГ ауруы.
1993-1995 жылдар аралығында қалада 3658 ЖВГ ауруымен ауыратындар тіркелді. ЖВГ-мен ауыратын науқастардың жартысынан астамы (53.6%) анти-СВГ анықтау аясында маркерлер мен басқа да вирусты гепатиттер анықталды. Көбінесе (38.1±1.7%) ГС және ГВ вирустарымен микст-инфекция анықталды. Айтарлықтай аз үлес салмағы (13.4±2.0%) ВГС және ВГА үйлесімін құрады. Үш гепатит маркерлерінің болуы (ВГС+ВГВ+ВГА) сирек кездеседі (2.1±0.75%). Микст-нысандармен (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА және ВГС+ВГВ+ВГА) ауыратын науқастардың үлесі жылдар бойынша серпінде 1992 жылғы 36% — дан 1995 жылы 58.4% — ға дейін өсу үрдісі болды, ВГС моноинфекциясымен ауыратын науқастардың үлесі тиісінше азайды. Аралас СВГ және ВВГ жұқпасы бар науқастар санының өсуі бір жағынан практикаға жаңа диагностикалық құралдардың енгізілуімен, ал екінші жағынан — препараттардың көктамырішілік енгізілуін пайдаланатын нашақорлар санының өсуімен түсіндіріледі. Қалалық наркологиялық диспансердің мәліметтері бойынша соңғы 5 жылда ерлер арасында нашақорлар саны 2 есеге, әйелдер арасында — 4 есеге, жасөспірімдер арасында — 10 есеге артты.
Ерлер мен әйелдердің үлес салмағы ауру түрлерінің құрылымына байланысты жылдар бойынша шамалы ауытқулар болды. Барлық жылдары және барлық ауру түрлері арасында ерлердің басымдылығы (73.3 — 100%) өзіне назар аударады. Моноинфекцияны ауыстыратын ерлердің үлес салмағы орташа алғанда 79.4%-ды құрады микст-Нысандар құрылымында ерлердің үлесі осындай моноинфекциядан іс жүзінде ерекшеленбеген.
Барлық жылдары ауырғандар құрылымында жасы 15-19, 20-29 (осы топ науқастардың ең көп санын берді) және 30-49 жас аралығындағы ересектер басым болды, оларға орта есеппен алғанда 95.8% ауырғандар тиесілі. Балалар мен 50 жастан асқан адамдар эпидемиялық процеске іс жүзінде қатыспады. Анықталған заңдылық МОНОИНФЕКЦИЯҒА да, оның басқа вирустардың маркерлерімен үйлесімділігіне да СВГ тән болды.
Санкт-Петербургте 3 жыл ішінде 1697 ОВГ ауруымен ауыратын адам тіркелген, оларда басқа вирусты гепатиттердің маркерлері болмаған. Осы кезеңде моноинфекциямен орташа ауру 100 000 адамға шаққанда 11.7±0.3 құрады. Аурушаңдықтың ауа райы серпінін талдау 1993 және 1994 жылдары ОВГ аурушаңдығы 1993 жылы 10.4±0.5 — ден 1994 жылы 11.0±0.5-ге дейін өсудің болмашы үрдісімен іс жүзінде бір деңгейде қалғанын көрсетті. Алайда, 1995 жылы ауру 100 000-ға 13.6±0.5 дейін өсті, бұл алдыңғы екі жыл көрсеткіштерінен анық асып түсті (сурет.1)
Осыған ұқсас үрдіс Ресей бойынша да байқалады — 1994 жылы ауру 100 000 адамға 3.19, ал 1995 жылы-100 000 адамға 6.77 болды (Сипачева Н.).Б. және т. б., 1996). Бұған түсініктеме аурушаңдықтың тіркеу өсуі туралы болжамнан да, негізгі берілу жолдарын белсендіруден де табуға болады. H.Alter (1990) деректері бойынша АҚШ-та анти-ВГ донорлық қанды тестілеу енгізілгеннен кейін ГС ауруы 19-дан 7-ге дейін 100 000-ға төмендеді. Санкт-Петербургке ГС вирусын берудің негізгі жолы наркомандардың стерильденбеген құралын пайдалануы болып табылады.
3 жыл ішінде еркек жынысты адамдардың сырқаттанушылығының орташа деңгейі 100 000 адамға шаққанда 20.4±0.6 әйел жынысты (100 000-ға 4.5±0.3) 4 еседен артық болды.
ЖВГ аурушаңдығының ең жоғары деңгейі 15-19 жас аралығындағы топта ерлер арасында (100 мың адамға 112.7), әйелдер арасында (100 мың адамға 26.9) байқалды(сурет.2). Бұл топтағы ерлердің сырқаттануы, сондай-ақ жалпы алғанда, осы көрсеткіштен әйелдерде 4.2 есе асып түсті.
СВГ ай сайынғы тіркеу материалдарын зерттеу науқастардың жыл ішіндегі бөлінуінің біркелкі еместігін анықтауға мүмкіндік берді. Аурушаңдықтың екі көтерілуі байқалды: Күзгі және шамалы қыс. Күзгі Өрлеу қарашада негізгі шыңмен сипатталып, СВГ моноинфекциясымен сырқаттанушылық деңгейімен, сондай-ақ оның ВВГ-мен үйлесуімен үйлескен. Аса жоғары мәндегі айларда (қаңтар және қараша) АХАТ аурушаңдығы деңгейінің ең аз мәндегі айлардың көрсеткіштерінен (наурыз және тамыз) асуы дұрыс, бұл себептері қосымша зерттеуді қажет ететін орын алып отырған маусым туралы айтуға мүмкіндік береді.
Науқастардың әлеуметтік құрылымы ерекше болды. ЖВГ бар пациенттердің арасында ауру кезінде 48.0% еш жерде жұмыс істемеген және оқымаған. Емделушілердің 18.9% — да жүйелі түрде көктамыр ішіне есірткі заттарды енгізу белгіленген (ерлер арасында 20.7% және әйелдер арасында 10.6%). Гепатит-микст ауруымен ауыратын науқастар арасындағы әлеуметтік құрылым моноинфекция кезінде осындайдан біршама ерекшеленеді. Гепатиті-микст бар емделушілерде енгізетін есірткі заттар үлесі көктамыр ішіне 22.8% құрады. Гепатит-микст С және В гепатитімен ауыратындар арасында есірткі заттарын қолданушылар үлесі көктамыр ішіне жоғары болды — 26.2%, ал жұмыс істемегендер үлесі-51%
1.2. Санкт-Петербургте СВГС ауруы 1993-1995 жылдары.
1993-1995 жылдары барлығы 882 анти-СВГ бар СВГ ауыруы тіркелді, оның 555-де (62.9%) моноинфекция диагностикаланды, 260-да (29.5%) ГС маркерлерінен басқа ГВ және 67-де (7.6%) маркерлері ХВГС аясында АА маркерлері анықталды. Осылайша, СВГС-ның этиологиялық құрылымы ОВГ кезінде осындай ұқсастыққа ие болды.
ҚВГС науқастарының арасында аурушаңдыққа негізгі үлес ЖВГС кезіндегі жас топтары қосылды, сонымен қатар 20-29 жас аралығындағы топ тағы да көшбасшы болды. СВГС науқастарының 60.4% — ы 30 жастан кіші болды. Ерлер үлесі орта есеппен 72.3% құрады.
Бірнеше вирусты гепатит маркерлері үйлескен кезде ХГ жұқтырудың ескілігін және жетекші этиологиясын анықтау зерттеу жүргізу кезінде қиын болды. осыған байланысты қарқынды көрсеткіштерді есептеуді біз моноинфекция тобы бойынша жүргіздік.
СВГС аурушаңдығының орташа деңгейі 1993-1995 жылдары 100 000 адамға шаққанда 3.8 құрады. Жылдар бойынша динамикада аурушаңдық өсу үрдісі тұрақты болды және 1993 жылғы 1.9-тен 100 000-ға 5.8-ге дейін 1995 жылы 100 000-ға дейін, яғни іс жүзінде 3 есе өсті (сурет.1). 15 — 29 жас аралығындағы ерлер мен әйелдердің жиынтық ауруы (100 000-ға 19.6) 3 жыл ішіндегі орташа деңгейден (100 000-ға 6.13) дұрыс асып түсті. Жіті СВГ кезіндегі сияқты 15-29 жастағы ер адамдардың созылмалы түрлерімен аурушаңдығы осындай әйелдерден 4 есе артық болды (сурет.2).
СВГС кезінде сондай-ақ күзгі-қысқы кезеңде желмен сырқаттанушылықтың көтерілуі байқалды, бұл процестің өршуіне байланысты. Аурудың барлық түрлерінде маусымдықтың қалыптасуына көбінесе ер адамдар қатысты.
Жүргізілген зерттеу жіті және созылмалы С гепатиті кезінде эпидемиялық үдерістің жалпы белгілері бар деген қорытынды жасауға мүмкіндік берді: ВВГ жұқтыру қаупінің негізгі тобы 15-29 жастағы ер адамдар болып табылады. Балалар мен 50 жастан асқан адамдар эпидемиялық процеске іс жүзінде қатыспайды. Аурудың екі клиникалық түрі үшін аурудың күзгі-қысқы көтерілуі тән. ГС басқа вирусты гепатиттермен үйлесуі туралы мәселе пікірталасқа ашық болып қалады, өйткені біз алған эпидемиологиялық деректер ГС бұрын бастан кешірген немесе қазіргі қазіргі ағымдық жұқпасының салдарынан емделушілерде бар антителемияға ЖЖВ немесе сұлы қабаттасуы туралы болжам айтуға мүмкіндік береді. Алынған деректерді қол жетімді әдебиетте осындай зерттеулердің нәтижесімен салыстыру мүмкін емес.
1.3. 1993-1995 жылдары Санкт-Петербургте анти-ВГС тасымалдаушыларын анықтау.
Анти-ВГС тасымалдаушыларының когортын талдау кезінде алынған деректер айтарлықтай қызығушылық тудырады. 3 жыл ішінде анти-ВГ 1837 тасымалдаушысы тіркелді. Кейбір эпидемиологиялық сипаттамалар бойынша бұл топ жоғарыда жазылғандардан ерекшеленді. Біріншіден, 30-39, 20-29 және 40-49 жастағы жас топтары (жұқтырғандар санының азаюы тәртібінде) көшбасшылық жағдайға ие болды, бұл ретте 30 жастан асқан адамдар 65.9% — ды құрады. Екіншіден, тасымалдаушы ер адамдардың үлесі (65.1%) жіті немесе созылмалы СВГ-ны ауыстыратын адамдарға қарағанда аз болды. Тасымалдаушылардың жалпы санының жартысынан астамы (57.5%) донор болды. Жұмыс істемейтін адамдардың үлесі 41.9% құрады.
Анти-ВГС тасымалдаушыларының ай сайынғы таралуын талдау кезінде айына тіркелетін анти-ВГС тасымалдаушыларының саны мен ХВГ науқастарының саны арасында қатты корреляциялық байланыс (r = 0.76) орнатылды. Бұл жағдай моноинфекцияға да, оның басқа маркерлермен үйлесіміне да қатысты әділ болды. Жас топтары бойынша анти-ВГС тасымалдаушылары мен ХВГ науқастарының саны арасындағы корреляциялық тәуелділікті анықтау кезінде байланыс да күшті болды (r = 0.84). ОВГС науқастарымен ұқсас салыстыру олардың арасында әлсіз корреляциялық байланыстың (сәйкесінше r = 0.68 және r = 0.34) болуын көрсетті. Осы адамдарда жасырын ағатын созылмалы инфекция туралы жорамалдарға, сондай-ақ күзгі-қысқы кезеңде СВГ жіті және созылмалы түрлерімен сырқаттанушылықты арттырудың жалпы үрдістеріне негізделе отырып, мұндай маусымдылықты тексеру кезінде донорлық пункттерде немесе медициналық мекемелерде анықталған процестің асқынуымен түсіндіруге болады.
2. Процесс белсенділігінің әр түрлі фазаларында ХВГ бар пациенттердің Клиникалық-зертханалық және эпидемиологиялық сипаттамасы.
ГС вирусының жоғары созылмалы белсенділігін ескере отырып (Alter H.et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) біз верифицирленген ХВГ бар пациенттердің 100 ауру тарихының материалдарына талдау жүргіздік. Осы зерттеудің осы бөлігінің мақсаты-диагностиканың морфологиялық әдістерін қолданбай, процестің белсенділік дәрежесін анықтау, барабар терапияны таңдау және науқастың эпидемиологиялық қауіптілігін бағалау-дәрігерге көмектесе алатын клиникалық параметрлерді анықтау әрекеті болды. Әдебиеттен белгілі (Tedder R. et al, 1991). ұзақ уақыт бойы — 11 жыл бойы — СВГ ХПГ 100 науқастарына бақылау жасау кезінде 34% — да, 42% — да бауыр циррозы бар ХАГ, 19% — да гепатоцеллюлярлы карцинома дамыды. В. Ф. Учайкиннің (1994) бірлескен авторларымен мәліметтері бойынша морфологиялық ХАГ зерттелген ГС созылмалы ағымымен 84.1% балаларда байқалды.
Зерттелетін топ құрамында 75 ер адам мен 25 әйел бар. Емделушілердің орташа жасы 32.6±3.6 жасты құрады, олардың 55% — ы 30 жастан кіші болды.
Біздің міндетімізге бейімделген Клиникалық-зертханалық зерттеулер мәліметтері негізінде үдерістің белсенділігін шектеу схемасын пайдалана отырып (Чиркин А. а. және т.б. 1992, Хазалов А. И., 1992) біз науқастардың 3 тобын бөлдік. Мынадай параметрлерге сәйкес келетін ауру белсенді емес процесс болып саналды: 1) трансаминазалар белсенділігінің 5 еседен аспайтын артуы; 2) бауыр жеткіліксіздігі белгілерінің болмауы; 3) порталдық гипертензия белгілерінің болмауы; 4) тұрақты спленомегалияның болмауы; 5) Гипергаммаглобулинемия 25% — дан аспайтын; 6) протромбин индексі 70% — дан төмен емес.
Науқасқа белсенді фазаны анықтау мынадай белгілерге негізделеді: 1) трансаминазалар белсенділігінің 5 еседен артық артуы; 2) бауыр жеткіліксіздігі белгілерінің болмауы; 3) порталдық гипертензияның жарқын белгілерінің болмауы; 4) тұрақты емес спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия 30% — дан жоғары емес; 6) протромбин индексі 60% — дан төмен емес.
Үшінші топты ХВГ белсенді формасымен және бауыр циррозы белгілерімен (асцит, геморрагиялық синдромның пайда болуы) ауыратын науқастар құрады. Олардың саны аз болды, бірақ мұндай бөлу жалпы ХВҚ нәтижелердің үлестік қатынасына сәйкес келеді.
Талдауға аз белсенді фазадағы ХВГ 35 пациент, белсенді фазадағы ХВГ 47 пациент және ХВГ цирротикалық сатысындағы 18 пациент кірді. Осы топтардың негізгі сипаттамаларын талдау және салыстыру кезінде біз келесі заңдылықтарды анықтадық. Эпидемиологиялық анамнез ІВГҚ науқастарында белсенді фазада неғұрлым қанық болды. Осы топтың емделушілері көбінесе медициналық мекемелерде гемотрансфузиялар мен парентеральды араласуларға ұшыраған, олардың ішінде препараттарды көктамыр ішіне енгізетін нашақорлардың көп үлесі болған. Бұрын бұл науқастар ЖГҚ және этиологияда анықталмаған жіті гепатитті жиі тасымалдады. Цирротикалық сатыдағы ГС бар науқастарда алдыңғы кезеңде ХВГС немесе ХГНЭ диагнозы жиі қойылды. Өткен жылы донорлар осы топтағы науқастар жиі болды. Аз белсенді сатыда ХВГ науқастарындағы эпиданамнез ең аз қанық болды.
Біздің деректер Pawlotsky Y.M et al нәтижелерімен сапалы сәйкес келеді, (1995) ол вирустың генотипі мен жұқтырудың мүмкін тәсілі арасында тәуелділіктің бар екенін көрсетті. Мұндай байланыс патологиялық процесс ағымының белсенділігіне де әсер етеді.
Эпидемиологиялық және клиникалық-анамнестикалық деректерді салыстырмалы талдау үлкен жастағы топтардың тұлғалары ХВГС науқастарының арасында белсенді және цирротикалық фазаларда басым екенін көрсетті, бұл аурудың көп ұзақтығымен және қазіргі практикалық денсаулық сақтауда детекторланбайтын өзге де гепатотропты вирустармен суперинфициялау мүмкіндігімен түсіндіріледі.
Науқастардың жыныстық құрамын талдау кезінде барлық зерттелетін топтарда ерлердің басым болуы анықталды,бірақ бауыр циррозы бар емделушілер арасында олардың басқа топтарға қарағанда анық аз болды.
Зерттеу ІВГС науқастарында белсенді және цирротикалық сатыларда жалпы сипаттағы шағымдар жиі білгенін және цитолиз және холестаз синдромдарына тән объективті симптомдар тіркелгенін көрсетті. Бауыр зақымдануының субъективті және объективті белгілері аз белсенді ағымы бар адамдарда аз болды, бірақ оларда оң жақ қабырға астындағы ауырсыну, күйдіру және кебу шағымдарының жоғары санын атап өткен жөн. Бұл санаттағы емделушілерде аурудың ұзақтығы аз болды, ал өт шығару жолдарының зақымдану белгілері патологиялық процесс өт жолдарында, капиллярларда, түтіктерде дамиды деген болжам айтуға болады. Керісінше, СВГС науқастарында белсенді фазада процесс гепатоциттерде және порталдық трактілерде жүреді және мұндай айқын симптоматика бермейді.
Цитолитикалық синдромның айқындылығы қан сарысуының АлАт деңгейі бойынша бағаланды. Бұл көрсеткіштің ең жоғарғы мәні Белсенді фазада ( орташа 12.4±1.4 ммоль/(чхл)) науқастарда, цирротикалық кезеңдегі (5.0±1.5 ммоль/(чхл)) науқастарда және гепатиттің белсенділігі аз (1.9±0.1 ммоль/(чхл) науқастарда тіркелген. Холестатикалық синдром билирубин, сілтілі фосфатаза және холестерин деңгейі бойынша бағаланды. ҚВГ науқастарындағы билирубиннің орташа мәні аз белсенді фазада 48.2 мкмоль/л, белсенді — 79.5 мкмоль/л, цирротикалық — 132.1 мкмоль/л құрады, бұл орташа айқын холестатикалық синдромның басым екенін көрсетеді. Гепатомегалия процестің белсенділігіне қарамастан барлық емделушілерде байқалды. Көкбауыр мөлшерінің артуы тұрақты симптом болған жоқ және процестің белсенділігі аз науқастарда 40% — да, белсенді СВГС науқастарда 69% — да және СВГС цирроздық сатысындағы емделушілерде 88.9% — да анықталды.
Тұтас іріктеме материалдары бойынша деректерді түйіндей отырып, СВГС клиникалық симптомдардың полиморфизмімен сипатталады және белсенділіктің әр түрлі фазаларында белсенді түрде жүреді деп айтуға болады. СВГС кезінде асқыну кезеңінде ғана емес, ремиссия кезеңінде де сақталатын айқын гепатоспленомегалия анықталады. Биохимиялық көрсеткіштердің өзгеруі (АлАТ) СВГС кезінде белсенді фазада байқалады, ал өзгерген көрсеткіштердің ең көп саны циррозбен ауыратын науқастарда байқалды.
3 СВГ ауруымен байланыста болғандар арасында отбасындағы анти-СВГ таралуы. Оң байланыстағы анти-СВГ клиникалық сипаттамасы.
Біз ЖГҚ-ның 84 науқастарымен және ЖГҚ-ның 32 науқастарымен қалыптасқан, тек анти-СВГ анықтауын ғана емес, сонымен қатар жұқтыру қаупі тобын анықтау үшін толық эпидемиологиялық анамнезді жинақтаған 116 ошағына тексеру жүргіздік. 372 байланыста болған, оның ішінде анти-СВГ анықтау үшін серологиялық зерттеу ОВГ ошақтарынан 259 адамда — 197 және ХВГ ошақтарынан 62 адамда жүргізілді. Барлығы 115 ер адам мен 144 әйел тексерілді.
Жалпы анти-СВГ байланысатын 9.3 ± 1.8% — да анықталды. ЖВГ науқастарымен қалыптасқан ошақтарда анықтау жиілігі 7.1% — ды, ал ХВГ ошақтарында-16.1% — ды құрады, байланыста болған балалар мен ересектерде анти-СВГКЕ оң сарысулар үлесі-9.3% — ды құрады.
ГС вирусына антиденелерді анықтаудың ең үлкен жиілігі 15 — 29 жас тобында (16.7±4.4%) белгіленген. 0-14 жас тобында ол 9.3±3.3%, ал 30 жастан асқан жас тобында-4.5±1.9%
Жақын туыстарының арасында (зайыбы, ата-анасы, балалары, ағалары мен апа-сіңлілері) анти-СВГ позитивті адамдардың саны басқалармен салыстырғанда жоғары болды.
Анти-СВГ табылған заттардың ең көп саны ерлі — зайыптылар арасында болды-35.1±7.9. Бұл көрсеткіш барлық басқа туыстардың арасында 7 есе артық — 5%±2.1% (p<0.05). ЖВГ ошақтарында ерлі-зайыптылардың жұқтыруы ҚВГ ошақтарына қарағанда (20.8±8.3%, 61.5±13.5%, p<0.05 қарсы) анық төмен болды. Байланысшылар арасында-әйелдер арасында анти-ВГС тасымалдаушылар саны байланысшылар арасында-күйеулерге қарағанда анық төмен болды. (21.1±9.4% қарсы 50.0±11.8%, p<0.05). Генетикалық туыстарда инфекция маркерлерін анықтау жиілігі инетикалыққа қарағанда төмен болды (5.6±1.6%, тиісінше 35.1±7.8%, p<0.05) с гепатитінде вирустың берілуінде генетикалық бейімділік емес, байланыс түрі шешуші мәнге ие. Ерлерде бұл маркерлер әйелдерден (тиісінше 5.6±1.9% қарсы 13.9±3.2%, p<0.05) қарағанда 2.5 есе жиі анықталған. Анти-СВГ балалары арасында қыздарға қарағанда (8.1%) ер балалар арасында (11.9%) жиі анықталды. Алайда, бірінші жастағы балалар арасында анықтау жиілігі ұл балалар арасында (57.1±18.7%, p<0.05) қарағанда қыздарда (75.5±21.7%) жоғары болды. Анти-СВГ 6 айдан кейін екі баланы қайта тексеру кезінде олардың қанында табылған жоқ. Мүмкін бұл балаларда пассивті берілген аналық антиденелердің болуымен түсіндіріледі (Reims S.F. et al, 1992). Балалардың ешқайсысында тексеру кезінде ВГ манифестілік түріне тән биохимиялық көрсеткіштердің өзгеруі байқалған жоқ.
Тұрмыстық жағдайлар мен отбасы санының анти-СВГ анықтау жиілігіне әсері болған жоқ.
Осылайша, отбасында ГС вирусын жұқтыру қаупінің факторларына байланыс түрін (бұл жағдайда ерлі — зайыпты қарым-қатынастар), жынысы (ер), жасы (15-29 жас) жатқызуға болады, бұл жыныстық жолмен басым жұқтыру туралы айтуға мүмкіндік береді. Тігінен инфекция жұқтыру мүмкіндігі туралы мәселе анадан ұрыққа дейін шешілмеген.
Жіті және созылмалы ГС ошақтарындағы эпидемиялық үдерістің шынайы қарқындылығын бағалау тек аралас қандағы анти-СВГ анықтау әдістемелерін, сондай-ақ вирустық РНК-ны анықтаудың біріктірілген үйлесімін пайдаланған кезде ғана берілуі мүмкін.
Отбасы ошақтарында анықталған антиденелері бар адамдардың клиникалық симптомдарын талдау кезінде анти-СВГ-ға (45.8%) 24 позитивінің 11 байланысы ауырлық дәрежесі мен патологиялық процестің сипатына сәйкес аурудың манифестілік түрін ауыстырғаны анықталды. Анти-СВГ 13 тасығышында жіті немесе созылмалы ГС диагнозын қоюға мүмкіндік беретін айқын клиникалық симптомдар болған жоқ. 4 анти-СВГ оң байланыстағы (16.7%) манифестілік симптоматикасы жоқ, бірақ жиі пайда болатын азықтық, астенизация, оң жақ қабырға астындағы жағымсыз сезім орын алды. Объективті тексеруде 2 емделушіде қабырға доғасының шетінен 1-2 см болатын бауыр мөлшерінің ұлғаюы байқалды. Спленомегалии тексерілгендер бірде-бірінде анықталған жоқ. Бауырдың негізгі сынамаларының қалыпты өлшемдерінен контактілі ауытқуларды биохимиялық зерттеу кезінде байқалған жоқ. Жіті және созылмалы ГС ошақтарында байланысқан адамдарда патологиялық процеске бауырдың тартылғандығын куәландыратын микросимптомалармен үйлескен ГС вирусына антиденелердің болуы тексерілгендер осы санатында латентті-ағымды инфекция туралы куәландырады.
Осылайша, отбасылық ошақтардағы СВГ науқастарымен байланыста болған адамдардың арасында ГС вирусына антиденелерді анықтай отырып, клиникалық-зертханалық тексеру деректері 4 (16.7%) олардың ішінде тереңдігі және айқындылығы туралы СВГ-инфекциямен шарттасқан латентті-ағатын патологиялық процесс орын алғанын көрсетті, оның тереңдігін және айқындылығын тек байланыста болған адамдарды тереңдетілген (оның ішінде морфологиялық) тексеру кезінде ғана айтуға болады.
Жүргізілген зерттеулер С вирустық гепатитінің таралуын шектеуге және жалпы популяцияда да, тұрмыстық қарым-қатынас жағдайында да инфекцияның жіті және созылмалы түрлерімен сырқаттанушылықты төмендетуге бағытталған профилактикалық іс-шаралар кешенін әзірлеуге және негіздеуге мүмкіндік берді.
Тұжырымдар.
1. Санкт-Петербургте жіті С вирустық гепатитімен сырқаттанушылық орташа алғанда 1993 — 95 жылдары 100 000 тұрғынға шаққанда 11.7 құрады және Жылдар бойынша өсу үрдісі бар. Тәуекел топтары негізінен ерлер (науқастардың жалпы санының 79.4%) және 30 жастан кіші адамдар (науқастардың жалпы санының 83.9%) болып табылады. Балалар мен егде жастағы адамдар эпидемиялық процеске іс жүзінде қатыспайды.
2. С вирусты гепатиті 46.4%-да моноинфекция ретінде, 53.6% — да басқа вирусты гепатиттердің маркерлерімен үйлескен микст-инфекция ретінде, негізінен ВВГ-38.1% және одан аз (13.4%) ВГА диагностикаланады және тіркеледі.
3. Созылмалы вирусты С гепатиті жалпы алғанда ЖВГ сияқты жынысы, жасы және әлеуметтік мәртебесі бойынша тәуекел топтарымен сипатталады.
4. Анти-СВГ тасушылар деп аталатын когорттар көбінесе 30 жастан асқан адамдардан (65.9%) қалыптасады, бұрын 57.5% қан донорлары болып табылады. Болжам бойынша, бұл топ көбінесе ХВГ науқастарымен аз белсенді фазада ұсынылған.
5. СВГ-ның барлық түрлерімен сырқаттанушылықта күзгі-қысқы кезеңге келетін максимумдармен маусымдық байқалады.
6. Отбасында ГС жұқтыру қаупінің негізгі тобы науқастардың жұбайлары болып табылады, анти-ВГС анықтау жиілігі олардың арасында 100 тексерілгенге 35.1±7.9% құрайды.
7. Отбасылық ошақтарда анти-ВГС (54.2%) тасымалдаушылығының симптомсыз нысандары жиі тіркеледі. Манифестілік жұқпасы бар тұлғалар анти-СВГ-ға байланысқан оң адамдардың тиісінше 45.8% — ын құрады.
8. Созылмалы С вирустық гепатитіндегі патологиялық процесс көбінесе цитолитикалық және орташа холестатикалық синдромдармен белсенді фазада өтеді.
Диссертация тақырыбы бойынша жарияланған жұмыстардың тізімі.
1 плазма донорлары арасында гепатит тәрізді аурудың таралуын талдау / / в.инфекциялық патологияның өзекті мәселелері. 1 Бөлім-Иркутск-1993-Бет. 106 (соавт. Т. В. Сологуб, С. Л. Мукомолов)
2. Трансфузиядан кейінгі С//В вирустық гепатитінің клиникалық-биохимиялық ерекшеліктері. 1 Бөлім-Иркутск-1993-Бет. 108 (соавт. В. В. Нечаев, И. П. Федуняк)
3. С//В вирусты гепатитінің әртүрлі түрлерімен ауыратын науқастарды динамикалық тексеру. 2 бөлім. — Спб-1993-Бет.105