Шизофренияны емдеудегі заманауи үрдістер

Шизофренияны емдеу қазіргі заманғы психофармакологияның маңызды міндеттерінің бірі болып табылады, оның популяцияда кең таралуымен қатар, осы ауруға байланысты қоғамға жататын шығындардың едәуір ауыртпалығын анықтайтын емделушілердің мүгедектігінің үлкен жиілігімен де байланысты. Әрине, 50-ші жылдардың басында психофармакологиялық дәуірдің басталуы, Хлорпромазин мен басқа да релептиктердің ашылуы шизофрениямен ауыратын науқастарды емдеуді революциялық іске асырды. Бұған дейін қандай да бір дәрі-дәрмектің сандыраққа немесе галлюцинацияға әсер ететінін елестету мүмкін емес еді. Нейролептикалық терапияның дамуы 1957 ж.Француз зерттеушілерінің J. Delay және P. Deniker психофармакологиялық дәуірінің зарында қалыптасқан нейролептиктің психобиологиялық анықтауын жасауға әкелді. Олар нейролептикалық әсер ететін бес белгіні ұсынды:
1) ұйықтататын әсерсіз психолептикалық әсер;
2) психомоторлық қозудың түрлі жағдайларын тоқтату;
3) кейбір психоздарды жою қабілеті(антипсихотикалық әсер));
4) тән неврологиялық және нейровегетативті реакцияларды туғызу қабілеті;
5) мидың кор асты құрылымдарына басым әсер ету.
Олардың ішіндегі ең маңыздысы, мен сейчасоточиться, шын мәнінде антипсихотикалық әрекет (психозды редуцирлеу қабілеті) және тән экстрапирамидныереакцияны туғызу қабілеті болып табылады. J. Delay және P. Deniker осы екі әсердің арасында корреляция бар деп санайды. Атап айтқанда, осыған байланысты ең үлкен неврологиялық әсері бар препарат ретінде клиницистпен тапсырыс берген және ол шын мәнінде қуатты немесе француз авторларының анықтамасы бойынша инцизивті антипсихотик болып шықты.
1-кесте. Дистониялықеэкстрапирамидті жанама әсерлер тудыратын кейбір нейролептиктердің шамамен дозасы)

Биохимиялық және клиникалық әсердің кең спектрі
* Әр түрлі синдромдар кезінде бір мезгілде тиімділігі
* шизофрения ағымының нұсқалары мен сатыларында
* Психомоторлық қозуды жылдам тоқтату
* және қолдау кезінде галлюцинаторлық-бред симптоматикасы
* науқастардың сергектігінің қалыпты деңгейі
* Теріс симптоматиканы түзету
* Құбылыстардың дамуынсыз ұзақ қолдану мүмкіндігі
* бейімделу
* Күніне 1 рет немесе сирек тағайындау мүмкіндігі
* (ұзартылған нысандар үшін)
* Жақсы төзімділік (экстрапирамидтердің болмауы
* және басқа да соматоневрологиялық жанама әсерлер)
* Дәрілік өзара әрекеттесудің ең аз саны
Фенотиазиндердің түрлі топтарын практикаға енгізгеннен кейін 1958 жылы бірінші бутирофенониялықолептик галоперидол пайда болды, содан кейін 1966 жылы — бензамидов тобының негізін қалаушы сульпирид (эглонил). Эглонил 30 жыл бойы психиатриялық практикада табысты қолданылатынына назар аударғым келеді. 1968 жылы «атипті нейролептиктер» дәуірі басталды, олар енді клозапин, зотепин, рисполепт және басқа да препараттар деп аталады. Атиптік нейролептиктердің негізгі ерекшелігі-экстрапирамидті жанама әсерлердің аз айқындылығы немесе болмауы. Осы себепті нейролептиктердің психобиологиялық анықтамасы J. Delay және P. Deniker(1957) ревизияға ұшырады. Сонымен бірге қарастырғанда, бұл мәселе егжей-тегжейлі, онда анықтау қалады бастады. Барлық бұл ғалымдарға алдық»істі тындыра» доза препараттар туғызатын экстрапирамидный жанама әсері мен өзіндік антипсихотическое қолданысқа енгізіледі. Тәжірибелік деректереѕ.Gerlach, L. Peacock (1995), алынған макаке-резус талдауға мүмкіндік береді клиникалық доза тудыратын антипсихотический әсері, және шамаланған доза тудыратын дистоническую экстрапирамидную реакциясын (кесте. 1). Классикалық бутерофенон-Галоперидол үшін шамамен дозаның осы диапазондары, яғни антипсихотикалық әсер әрқашан айқын көріну дәрежесінің экстрапирамидтік симптоматикасымен бірге жүреді. Антипсихотиктер үшін бұл дозалар диапазондары «жабылады». Мысалы, 4-6 мг рисполепта-іс жүзінде кез келген психотикалық жағдайларды тоқтату үшін жеткілікті тиімді доза, ал экстрапирамидтік жанама әсерлер осы дозадан асқан кезде дамиды. Сондықтан өз уақытында фирмаскорригация препараттың терапевтік дозасын оның 6-8 мг дейін төмендеуі жағына қарай өзгертті. Сондай-ақ басқа да заманауи нейролептиктерге қатысты. Бұл көрсеткіш бойынша кең мағынада сульпирид атиптік нейролептиктерге жатқызылуы мүмкін.
Бензамид моноциклді құрылым барлық нейролептиктердің облигациялық бөлігі болып табылады. Нейролептиктік химиялық жіктеу үшін молекуланың стереохимиялық құрылымы үлкен маңызға ие және осыған сәйкес қазір препараттардың бірқатар негізгі топтары бөлінеді. Бұл фенотиазиндер,бутирофенондар, бензамидтер. Соңғыларына сульпирид (эглонил), сультоприд (топрал немесе барнетил), тиаприд (тиапридал), метоклопрамин (реглан) жатады,психиатриялық практикада іс жүзінде қолданылмайтын, бірақ гастроэнтерологияға жақсы танымал, бензамидов тобының жаңа өкілі — амисульприд илисольян, ол Еуропада тіркелген, бірақ әлі Ресейде тәжірибеге енбеген және кейбір басқалары.
Әсерінің антипсихотикалық әсерін және экстрапирамидтік жағымсыз құбылыстарды іске асыру үшін мидың нигриальды және лимбиялық аймақтарындағы D2дофаминді рецепторлардың блокадының маңызы зор. Мұндай қоршаудың ықтимал клиникалық көріністеріне антипсихотикалық және приседативті әсерлері, экстрапирамидтік құбылыстар, сондай-ақ пролактин гормонының өндірілуін күшейту және галакторея нәтижесінде, етеккір циклінің бұзылуы,су алмасуының бұзылуы, остеопороз және туберинфондибулярлық жүйеге әсер етумен байланысты кейбір басқа да әсерлер, сондай-ақ D2-рецепторлардың ұзақ блокадасында феноменагиперчездік және азырақ кеш дискинезиялардың дамуы жатады.
Қазіргі уақытта бөлінген бес доза рецепторлардың бірінші екі түрі постсинаптикалық болып табылады. Бұл рецепторлардың блокадасы синапста үзілуатдофаминергиялық беріліс. Сонымен қатар, осы рецепторлардың және пресинаптикалық мембранада қосалқы типтері бар, олармен өзара әрекеттесуі қарама — қарсы-ынталандырушы (дезингибациялаушы әсер), дофамин клеткалық мембранасына шығу салдарынан дамитын, ғалымдар кейбір препараттардың болуын, әсіресе психостимуляциялық әсер деп аталатын шағын дозаларда қолданғанда байланыстырады.
Зерттеудің қазіргі заманғы әдістері (мысалы, радиоизотоптық лигандтарды байланыстыру техникасы) нейролептиктің түрлі рецепторлармен тек дофаминді ғана емес, басқалармен байланыстырудың шынайылығын толық анықтауға мүмкіндік берді. Барлық нейролептиктер олардың әсеріне сәйкес надофамин рецепторларын бес топқа бөлуге болады. Бірінші топқа D2-рецепторларды блоктайтын және іс жүзінде басқа тетіктерге әсер етпейтін препараттар түседі. Клиникалық бұл ең алдымен антипсихотикалық әсермен және препаратты ина пресинаптикалық рецепторлардың әсеріне байланысты ынталандыратын шағын дозаларда қолданғанда, сондай-ақ елеулі адренолитикалық және холинолитикалық жанама әсерлердің болмауынан көрінеді.
Нейролептиктердің клиникалық көріністеріне антипсихотикалық әсеріне ауыса отырып, г. Я. Авруцкийдің нейролептиктің спектреклиникалық белсенділігі туралы тұжырымдамасына жүгіну керек, ол бүгінгі күні де өзекті болып қалады. Ол жеті параметрді қамтиды:
1. Жаһандық антипсихотикалық немесе» инцизивті » әсер.
2. Алғашқы седативті (тежейтін) әсер.
3. Таңдау немесе селективті антипсихотикалық әсер.
4. Активирующее (растормаживающее), дезингибирующее иантиаутистическое антипсихотическое қолданысқа енгізіледі.
5. Депрессогендік әсер.
6. Нейротропиялық әсер.
7. Соматотропты әрекет.
Осы параметрлердің үшін қарастыра отырып: жаһандық антипсихотикалық(инцизивті) әрекет, алғашқы седативті әрекет (тежейтін) және белсендіретін (тежейтін, дезингибиялайтын немесе антиаутистикалық) әрекет, кестеде ұсынылған P.-A. Lamber және E. Revol (1966) биполярлы жіктемептиктеріне жүгіну керек. 2. Француз авторлары барлық нейролептиктерді седативноэффект кему және тежеуші (дезингибациялаушы) және антипсихотикалық әсердің өсуі тәртібімен орналастырған. Осы жіктемеге сәйкес седативті топтың препараттары, кфоторға хлорпромазин, аминазин, клозапин және т.б. жатады, дозаға қарамастан седативті әсер туғызады. Антипсихотикалық әсердің өсуі кезінде, әсіресе шағын дозаларды қолданғанда, пресинаптикалық мембрананың рецепторларына Елеулі дозалардың әсерімен байланысты нейролептиктің дезингибирлеуші (тежейтін) әсері клиникалық көрінеді, соның салдарынан кейбір дозаминергиялық стимуляция болады.
Дезингибирлеуші нейролептиктерге көптеген препараттарды жатқызуға болады, бірақ қазіргі уақытта біздің нарықта тек сульпирид қалды.Эглонилдің тиімділігі клиникалық әсердің қолданылатын дозаға тәуелділігіне теориялық көзқарастар тұрғысынан талданды. Күріш көрінеді. 1, жаһандық тиімділіктің бағалауын бөлуде (Авруцкий шкаласы бойынша, Зайцев»психоздың жалпы айқындылығын бағалау») эглонил шизофрениямен ауыратын науқастарда ең жоғары тәуліктік дозаға байланысты оның бимодальдылығының назарын өзіне аударады, яғни ең жоғары емдік әсері тәулігіне 200-400 мг дозада байқалды. 500 мг/тәул жоғары дозаларды қолданғанда бақыланған «сәтсіздік» және тиімділігі тәулігіне 1200-1400 мг дозаны қолданғанда қайтадан өсе түсті. Бұл әсер өте қызықты, өйткені басқа нейролептиктер стаким бимодальды таратумен белгісіз. Әдетте тиімділік дозамен бірге баяу өседі. Дозалардың осы диапазондарындағы тиімділігі орын алған жағдайларды талдау бірінші шыңға (200-400 мг дозалар) екі түр күй түскенін көрсетті (кесте. 3)-депрессивті және депрессивті — сандырақтық, яғни гипотимді аффектпен байланысты және жағымсыз симптоматиканың басым жай-күйі-аутистік, эмоциялық бұзылулар, когнитивті құлаулар, сондай-ақ тапшы синдромдардың осы кластеріне енген кататониялық симптоматика. Екінші шыңы (600-1800 мг/тәул дозасы) сред психоздарына қатысты (кесте. 4). Параноидты галлюцинаторлық-бредты психоздар, парафренді және персикуторлы және галлюцинаторлық-бредов және параноялды (негізінен ипохондрикалық). Бұл жағдайларда дозалар барынша жоғары дозаға тиспеді,бірақ дозаның ұлғаюымен клиникалық әсердің өсу ережесі сақталынды. Бұл топқа өткір бредовыхпсиххоздар да (шизо тиімсіз түрі бойынша), бірақ мұнда біршама төмен дозалар тиімді болды (800-1400 мг/тәул). Мұндай белгіні жеке талдау кезінде, гиперкинетикалық синдром, соның ішінде кеш дискинезия, эглонил симптоматиканың айқындығын айтарлықтай азайтады, бірақ, әрине, ине толығымен емдейді.
Қазіргі заманғы көзқарастарды негізге ала отырып, алынған деректерді Т. Кроу сыныптамасына сәйкес шизофренияның екі түрлі түріне — теріс және оң шизофренияға әсер ету ретінде түсіндіруге болады. Бірінші кластерде теріс синдромдар басым, екіншісінде — оң.