Плевраның эмпиемасы (іріңді плеврит, пиоторакс) — өкпе тінінің екінші компрессиясымен плевра қуысында ірің жиналуы. Инфекцияның тікелей өту жолы; өкпе жарақаты, кеуде қабырғасының жарақаты, өңеш жарылуы (жарақаттан кейінгі эмпиема), пневмония, туберкулез, өкпе абсцессі немесе гангрені, бронхоэктаза, өкпе резекциясы, пневмоторакс. Ең жиі бу және метапневмониялық эмпиемалар. Инфекцияның тікелей емес ену жолы: поддиафрагмальді абсцесс, жедел панкреатит, бауыр абсцесстері, жұмсақ тіндердің және кеуде қабырғасының сүйек қаңқасының қабынуы. Қоздырғыштар: стафилококтар, пневмокктар, факультативтік және облигациялық анаэробтар (көкірек таяқшасы). Қабыну нәтижесінде гиперемия және плевра жапырақтарының лейкоцитарлық инфильтрациясы, әрі қарай плевра үйкеліс шуының пайда болуымен және плевра қуысында сұйықтықтың жиналуының жалғасуы кезінде жоғалатын ауырсынумен клиникалық көрінетін фибрин шөгіндісі пайда болады. Біртіндеп плевра жапырақтары қалыңдатылады, эмпиеманың қуысын ұйымдастыруға ықпал ете отырып, бір немесе екі жақты, шектелген немесе жаппай, жиі базально орналасқан, парамедиастинапьно.
Асқынулар. Перфорация ішке бронхоплевральды жыланкөздердің пайда болуымен, сыртқа қарай, қабырға аралық аралықтар арқылы-кеуде қабырғасының жұмсақ тіндерінде ірің жиналуы (empyema necessitatis), септикопиемия.
Белгілері, ағымы. Клиникалық көрінісі пневмония симптомдарымен бүркіледі, сондықтан метагневмониялық эмпиемаларда оның белгілері ашық аралықтан кейін ағымдағы пневмониямен өшірілген постпневмониялық эмпиемдерге қарағанда оңай анықталады. Перкуторлық дыбыстың қысқаруын, тыныс алу шуларының жоғалуын, әлсіреген дауыстық дірілдеуді анықтайды. Рентгенологиялық зерттеу тұрып, шіріген инфекция немесе бронхоплеерап жыланкөзі-пиопневмоторакс кезінде көлденең деңгеймен запапьды қараюды анықтайды. Терінің қызаруы тек терінің астына эмпиеманың қуысынан ірің жарылуы кезінде байқалады. Жалпы жағдай пайда болған іріңді-резорбтивті қызба нәтижесінде прогрессивті нашарлайды: әлсіздік, тәбеттің жоғалуы, арықтау, гектикалық температура, жиі пульс, формуланың солға жылжуымен жоғары лейкоцитоз, гипо — және диспротеинемия.
Емі. Плевральды ішумен асқынған пневмониямен ауыратын науқасты емдеудің басында іріңді плевриттің даму мүмкіндігін болжаған жөн, сондықтан антибиотиктерді тиімді таңдау және плевральды қуысты дер кезінде дренаждау қажет. Антибиотиктерді таңдау қақырықты грамм бойынша бояумен талдау жолымен жүзеге асырылады. Бояу нәтижелері бойынша, бұрын қолданылуы плевральды ішудің таралуына ықпал ететін тиісті антибиотиктерді таңдайды. Плевральды қуысты дренаждау туралы шешім плевральды пункция кезінде алынған сұйықтықтың түрін бағалау негізінде қабылданады. Ірің болуы пункциялық иненің жүрісі бойынша троакардың көмегімен дренаждауға императивті көрсеткіш болып табылады, оның жарығы арқылы Бюлау жүйесімен қосылатын дренаж түтігі енгізіледі. Дренажды түтікше арқылы эмпиеманың қуысы антибиотиктердің тәуліктік дозасын енгізумен антисептиктермен жуылады. Әсіресе қарт адамдар мен созылмалы пневмонияның әлсіреген адамдарда плевра эмпиемасы қауіпті. Плевра ампиеміне күдіктенген кезде де хирургиялық бөлімшеге шұғыл жатқызу.
Дер кезінде емдеу болжамы қолайлы.
ПЛЕВРА ЭМПИЕМІНІҢ ПАЙДА БОЛУЫ ЖӘНЕ ЖІКТЕЛУІ
«Эмпиема» термині — іріңнің табиғи, яғни анатомиялық, қуыс-плевральды немесе басқа қуыс болсын. Сондай-ақ, «іріңді плеврит»термині де бар. Алайда қалыптасқан дәстүр бойынша плевриттерді терапевттер емдейді, тек экссудаттың іріңдеуі кезінде хирургтердің көмегіне жүгінгенде, «плеврит» диагнозын «эмпиемаға»ауыстыра отырып..
ПЛЕВРА ЭМПИЕМІНІҢ ПАЙДА БОЛУЫ
Өкпенің іріңді ауруларымен ауыратын науқастар санының артуы өліп қалған жағдайды тудырды, екінші жоспарға плевра эмпиемасы, күн сайын үлкен және үлкен өткірлікке ие болып келеді. Шынында да, байқалған науқастардың ішінде 88,2%
(Г. И. Лукомский 1976) плевраның эмпиемасы өкпенің жіті және созылмалы іріңді ауруларының асқынуы болып табылады және тек 17,8%-да ол метастатикалық пневмонияға әкелген жарақаттар мен өкпеден тыс процестердің салдары болды. Осылайша, мета-немесе парапневмониялық (олардың ретроспективті ара-жігін ажырату қиынға соғады) әртүрлі оқшаулану процесі басым көпшілікте қызмет етті және плевра эмпиемасының негізгі себептерінің бірі болып табылады. Өкпе іріңінің пайда болуын арнайы бөлу қажеттілігі екіталай. Өкпенің іріңді деструкция фактісі маңызды және төменде көрсетілгендей оның қарқындылығы. Жедел Н тіпті ұзаққа созылған пневмония плевра эмпиемасының пайда болуына себеп болуы мүмкін. Алайда созылмалы пневмония плевральды қуыстың іріңдеуінің нақты мүмкіндігі таит. Өйткені созылмалы пневмонияның морфологиялық субстраты-бұл жеңіл деструктивті процесс. Клинико — морфологиялық салыстыру (М. Л. Шулутко, Г’ И. Лукомский,
Т. И. Казак, 1972) созылмалы пневмония дамуының екі негізгі нұсқасын белгілеуге мүмкіндік берді: көбінесе торпидты және көбінесе Үдемелі ағыммен. Созылмалы торпидті ағымдағы пневмония. Рентгенологиялық қараңғылау фокусын табады, оның аясында-бронхтар саңылауының бейнесі және ұсақ, жиі көптеген ағартулар көрінеді. Бронхография кезінде ыдырау қуысы және деформацияланған бронхтар өршу кезеңінде плевра эмпиемасының пайда болу қаупі өте ықтимал: 36,2% бақылаулар (100% —ұзақ ағымды пневмонияның барлық түрлері).
Созылмалы прогрессивті ағымдағы пневмония. Рентгенологиялық түрде науқастардың 38% — ында өкпенің үлесі болған, ал қалғандарында-жыныс аралық саңылау арқылы көрші үлеске ауысқан.
Қараңғылау аясында 25% бақылаудағы көпше, әртүрлі көлемде және ыдырау қуысының түрлері анықталды—көлденең деңгеймен немесе секвестермен.
Плевра эмпиемасының себептері арасында созылмалы прогрессивті ағымды пневмонияның үлес салмағы осындай.
Жедел некрозды бронхопневмонияның бір жағдайларында өкпе гангренасы, басқаларында — созылмалы үдемелі, 89% жағдайда плевраның эмпиемасы асқынады.
Алайда, эмпиеманы тудыратын басқа нозологиялық нысандар арасында өкпе гангренасының салыстырмалы сирек болуы оның эмпиеманың туындауына қатысу үлесін анықтайды, бақылау бойынша 12,5% тең.
И. С. Колесникоп және Б. С. Вихриев бойынша өкпенің абсцессі
(1973), 9,1% жағдайда плевра эмпиемасы асқынады, алайда жіті абсцесс кезінде бұл пайыз 11-ге дейін өседі. Іріңдепияның бұл түрі эмпиеманың басқа себептерінің арасында 5% жағдайда кездеседі.
Асқыну кезеңінде алғашқы бронхоэктазалар плевра эмпиемасына себеп болды, біздің деректер бойынша, 6,6% жағдайда.
Салыстырмалы түрде көп емес топты өкпеден тыс аурулар аясында пайда болған эмпиемалы плеврамен ауыратын науқастар құрайды
(5,6 %) ауырғандардың басым бөлігі — криминалдық аборттан және босанғаннан кейінгі сепсистен кейінгі, кейіннен эмпиемамен асқынған метастатикалық пневмониядан кейінгі әйелдер.
Кейбір жағдайларда плевраның бастапқы-метастатикалық эмпиемасын алып тастау қиын, әсіресе, егер жіті асқынған панкреатитпен ауыратын науқастар туралы сөз болса, мүмкін болса да, плевраның бұл эмпиемалары симпатикаға жатқызылуы мүмкін.
ЖІКТЕЛУІ
«Шектелген эмпиемалар» деген термин деп анатомиялық қуыстың бір қабырғасы қатысқан эмпиемалар түсініледі; эмпиема анатомиялық қуыстың екі және одан да көп қабырғасын тартқан жағдайларда, ол кең таралған деп бағаланды. «Тотальды» барлық плевра қуысын қамтитын және диафрагмадан плевра күмбезіне дейін міндетті түрде созылатын эмпиемалар белгіленген. Әрине, бұл кең таралған ірің саны емес, өйткені эмпиеманың жалпы қуысы пиопневмоторакс кезінде болатын кең таралған эмпиемадан аз болуы мүмкін және керісінше. Терминдер » Жалпы»,
«кең таралған»,» шектеулі», біздің ойымызша, қуыстың ұзындығын сипаттайды, бірақ процестің ауырлығы емес. Әлбетте, бұл анықтамалардың жеткіліксіз айқындығы Р. П. Әскерхановты жоғарыда аталған ұғымдарға басқа түсінік беруге мәжбүр еткен шығар. Автор өкпенің функционалдық азаюының көлемін (коллапс на13— шектелген эмпиема, коллапс 12— кең таралған, коллапс 23 — жалпы эмпиема) белгілейді. Өкпенің коллапс дәрежесін көрсету, эмпиеманың қуысының көлемі туралы көлемді көріністен басқа, тыныс алудың бұзылуы туралы белгілі дәрежеде жанама түрде қарауға мүмкіндік береді. Сондықтан Р. Л. Аскерхановтың идеясының дамуында ол ұсынған жіктеме элементтерін объективті анатомиялық бағдарларға: плащ, оқпан және өкпе ядросына тірек етіп пайдалану мүмкін болды.
І дәрежелі коллапсқа плащтың анатомиялық шекаралары шегінде жеңіл Сығылған эмпиемалар, ІІ дәрежелі коллапсқа — оқпан шегінде жеңіл Сығылған эмпиемалар және ІІІ дәрежелі коллапсқа — ядро шегінде жеңіл Сығылған эмпиемалар жатады.
Осылайша, өкпеде де, плеврде де іріңді үдерістің қарқындылығын сипаттау үшін жалпы типтік синдромдар жіктеуге енгізілді: іріңді резорбтивті қызба және ағзаның эфемерлік немесе ұзақ, өткір байқалатын жауап реакциясын анықтайтын іріңді резорбтивті сарқылу.
Плевраның спецификалық емес эмпиемасының жіктелуі
/ Клиникалық / Түрі / Патогенез / Ұзақтығы|
| | | |қалдық |нь |
| | | | |колла|
| | | | |пса |
| | | | |оңай|
| | | | ||
|Іріңді-достық|Эмпиемасы |Мета — және |Шектелген|I |
|рб-тивная |жоқ |бу-пнев|дық | |
/ қызба / деструкци| | |
| ||мен | | |
|Іріңді-достық|өкпе |Посттравм| | |
|резорб-тивн|мата |атическая|Распростр| |
|ші |Эмпиемасы|Метастати|аненная | |
|азаюы |деструкци|че | | |
| |лер | | | |
| | | | / /
| |мата | | | |
| | | | | |
|іріңді-достық — ||посттравм|распростр|2 |
|рбт. истощ |деструкци|,метастат|аненная | |
| | | | / /
| / / / / жалпы / 3 |
Ұзындығы бойынша сипаттама: шектеулі — * плевра қуысының бір қабырғасын тарту; кең таралған — плевра қуысының екі және одан да көп қабырғасын тарту; тотальды-барлық плевра қуысын диафрагмадан плевра күмбезіне дейін тарту.
Өкпе коллапс дәрежесінің сипаттамасы: плащ шегіндегі өкпе тінінің і табан-коллапсы; ІІ дәреже-оқпан шегіндегі өкпе тінінің коллапсы; ІІІ дәреже-ядроға дейінгі өкпе тінінің коллапсы.
ПЛЕВРА ЭМПИЕМІМЕН КЛИНИКА
Плевра эмпиемасының клиникалық көрінісі плевраның іріңді қабынуына тән көптеген патогенді симптомдармен ерекшеленеді деп айту екіталай.
Ағзаның жауап реакциясы кез келген іріңді процестің белгілі бір дәрежесіне барабар, бірақ зақымдалған ағзаның анатомиялық құрылысын сипаттайтын жеке қасиеттерге ие. онда плевра немесе плевра және жеңіл.
ЖАЛПЫ КЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСТЕР
Іріңдеудің кез келген түріне және оның ішінде плевра қуысына типтік жауап іріңді-резорбтивті қызба болып табылады, оның негізінде іріңдеу, резорбция— тіндердің ыдырау өнімдерінің сіңуі және микроорганизмдердің тіршілік әрекеті, жоғалту факторы жатыр. Ауру ағымының әр түрлі кезеңдері, ол жоғалту немесе резорбция болсын, мүмкін, екі фактор бірге алынған.
Іріңді-резорбтивті сарқылу айқын клиникалық шептерсіз, кейде баяу, кейде жылдам — бірнеше күн ішінде, әсіресе, жеңіл және плевральды қуысты бірге қамтитын гангреноздық түрдегі жаппай шірік процестерде жүреді.
Іріңді-резорбтивті қызба дәрежесі өте анық. интоксикация сияқты жеңіл және ауыр және ауыр ұшынан бастап әр түрлі болуы мүмкін. Клиникалық шектеу және саралау диагностикасы қиын.
Кейде пневмония дағдарысынан кейін бірнеше күн өткен соң, көп ұзамай көптеген эмпием олардың көзі болады, қайтадан қалтырау, бүйірдің ауыруы, ентігу, жоғары температура пайда болады.
Мүмкін, бұл өкпе қабынуының қайталануы. Алайда, жақында, 3-5 кейін.қалтырау жалғасқан түптер кеуде қуысының төменгі бөлігінде, артынан, жауырын және паравертебральды сызықтарда неркуторлы дыбыстың айқын нығаюы анықталады.
Дауыстық дірілдеу мен тыныс алу әлсірейді. Бір сөзбен айтқанда, плевра қуысында жиналған сұйықтық белгілері көрінеді. Басқа жағдайларда сурет жасырын ойнатылады.
Өкпенің әл-ауқатты қабынуы күтіліп отырған сауығу әкелмейді, керісінше, ентігу, танымдылық біртіндеп күшейе түседі, кейде бүйірінде колотье пайда болады, температураның жоғарылауы. Ағымның тағы бір нұсқасы плевра қуысында пневмонияның және іріңді экссудаттың параллель дамуы болуы мүмкін.
Клиникаға науқастар кейінірек түседі. Осы уақытқа дейін жалпы және жергілікті жоспардың іріңдеу белгілері манифестацияланады. Эмпиемадағы науқастардың беті ағзадағы жалпы қабынудың сипатты белгілеріне ие: бетін жабатын жеңіл румянец аурудың қолайлы ағымына қарағанда қабыну фокусын көрсетеді. Мұрын қанаттары мен тыныс алу актісіне қатысатын мойын бұлшық еттері зардап шегушінің келбетін аяқтайды. Әрине, бұл әрдайым емес. Кішкентай эмпиемалар-шектелген, I-II дәрежелі, сыртқы түрде әсер етпейді.