Балалардағы типтік пневмония қазақша

Пневмония-рентгенологиялық расталған өкпе паренхимасында қабыну инфильтраты пайда болатын жіті жұқпалы ауру (А. Г. Чучалин, 1995).

Этиологиясы, клиникалық көрінісі, нәтижесі, демек, емдеу бағдарламасы әртүрлі. Пневмонияның көптеген жіктелуі бар, олардың әрқайсысы осы ауруды диагностикалау мен емдеуде оң рөл атқарады.

Пневмония туралы түсініктерді ретке келтіру үшін және оның диагностикасы мен терапиясын жақсарту үшін Еуропалық пульмонологтар қоғамы мен американдық торакальды дәрігерлер қоғамы пневмонияның клиникалық жіктелуін қарап, ұсынды. Соңғы шеңберінде келесі төрт пневмония бөлінеді:

1. Алынған;

2. Екінші (ауруханалық, нозокомиалдық);

3. Иммунокомпроменттелген науқастардағы Пневмония;

4. Атипті пневмония (микоплазмалық, хламидиоздық және легионеллездік).

Атиптік пневмонияның клиникалық көрінісінде жалпы токсикалық синдромның пайда болуы басым болады, ал бронх-өкпе-плевра синдромының симптомдары екінші орынға кетеді. Атипті пневмониялар үшін эпидемиологиялық өршулер (балалар, мектеп, студенттер және сарбаздар ұжымдарында өршу), сондай-ақ респираторлық аурулардың отбасылық ошақтары тән.

Осы Әдістемелік зерттемеде классикалық атипикалық пневмониядан (хламидиялық, микоплазмалық, легионеллездік) басқа, цитомегаловирустық және пневмоцистік пневмония этиологиясы, клиникалық көрінісі, диагностикасы мен емі мәселелері де баяндалады. Соңғы екеуі иммунокомпроменттелген пациенттер тобында жиі кездеседі,алайда олардың сирек болуы, нашар болжам және жалпы уыттылық көріністердің басым болуы пневмоцистік, цитомегаловирустық және классикалық «атиптік» пневмонияны біріктіреді.

Микоплазмалық пневмония.

Қоздырғыш. Mycoplasma pneumonia микроағзалардың дербес түрі болып табылады, кішкентай өлшемі (150-200 нм) бар және РНК және ДНК бар. Қоздырғыш жасушасыз ортада көбеюде және токсинді (B-гемолизин) бөле алады. Микоплазмалар вирустар, бактериялар және қарапайымдар арасында аралық орын алады. 70° С температурада липофильді кептірілген күйінде жылдар бойы сақталуы мүмкін.

Эпидемиология. Жұқтыру көзі респираторлық микоплазмозбен ауыратын науқас және тасымалдаушы болып табылады. Берілу жолдары: ауа-тамшы, трансплацентарлық.

Патогенез. Микоплазмның ауа-тамырлы жолында жұтқыншақ, кеңірдектің, бронхтардың шырышты артқы қабырғасының зақымдануын тудырады. Бірақ негізгі өзгерістер альвеолярлық эпителияда пайда болады, онда қоздырғыш көбейеді, гиперплазияны және жасушалардың өзгеруін тудырады. Альвеолярлы макрофаги және нейтрофилдер фагоцитозды жүзеге асырады, және бұл процесс күрт өзгерген альвеолярлы жасушаларды құлату, жасушаішілік сұйықтықты экссудациялау арқылы жүреді.

Клиниканың ерекшеліктері. Клиникалық жағдай қоздырғыштың вируленттілігіне, оның көбею қарқындылығына, науқастың жасына, ағзаның реактивтілігіне, ілеспе вирустық немесе бактериялық инфекцияның болуына немесе болмауына байланысты. Инкубациялық кезең 1-ден 3 аптаға дейін (12-14 күн).

Бастапқы көріністер орташа жалпы интоксикация сипатында болады (бас ауруы, әлсіздік, температураның орташа көтерілуі). Тамақтың, іштің ауруы қосылады. Құрғақ ұнды жөтел (жиі жалпы уыттану көріністеріне дейін басталады), жұтқыншақтың артқы қабырғасының түйіршіктеуімен фарингит құбылысы, кеуде артындағы ауырсыну тән.

Терінің 50 % жағдайында қызыл немесе күлгін түсті дақ бөртпе пайда болады, сирек бөртпе — везикулезді, папулезді; Herpes labialis болуы мүмкін. Мұндай элементтерді шырышты, барабанды тесіктерде анықтауға болады.

Интоксикация құбылыстары бірінші аптаның соңына, екінші аптаның басына қарай өседі, сол кезде пневмонияға тән симптомдар пайда болады, айқын көрінбеген (бір жасқа дейінгі балаларда жиі симптомсыз ағымы). Ентігу сирек кездеседі. Перкуссияның мозаикасы. Физиологиялық мәліметтер: қатты және әлсіреген тыныс алу аясында ылғалды сырылдар естіледі; сирек — обструктивті синдром (ерте жастағы балаларда бронхиолит клиникасы болуы мүмкін).

Өкпеден тыс көріністер: 50 % — да — құсу, іштің жіті аурулары, аппендикулярлы синдром; 30% — да-орташа гепатомегалия; 20% — да-геморрагиялық синдром (тері геморрагиясы, мұрыннан қан кету), гематурия; өте сирек менингеальды синдром, менингоэнцефалиттер.

Ауру ағымы монотонды. Қалдық құбылыстар құрғақ таңғыш жөтел, субфебрилитет түрінде 2,5 аптадан 2-2,5 айға дейін сақталады. Үлкен жастағы балаларда микоплазмалық пневмония созылмалы бронх-өкпе процестерінің қалыптасуына ықпал етеді.

1 жасқа дейінгі балалардағы клиниканың ерекшеліктері: бронхиолит құбылыстары жиі температурасыз; анемия, орташа сарғаю, гепатоспленомегалия, геморрагиялық синдром (бұл B-гемолизинге жоғары сезімталдықпен түсіндіріледі).

R-граммда: өкпенің біртекті емес, анық шекарасы жоқ, шағын дақты (немесе ағызатын) қараңғылар түрінде инфильтрациясы. Көбінесе «тұман», «бұлт»түріндегі инфильтрация. Өкпе суретінің айқын күшеюі және қоюландыруы тән (жиі процесс біржақты сипатта болады және төменгі бөліктерде орналасады). Сауыққаннан кейін және ұзақ уақыт бойы бронхосудистық сурет.

Параклиникалық деректер жиі ерекше өзгеріссіз, орташа анемия болуы мүмкін: бірнеше жедел ЭЖ, моноцитоз.

Жаңа туған нәрестелердің микоплазмалық инфекциясы генерализацияланған сипатқа ие, өкпе паренхимасы зақымданады. Бронхтар мен жоғарғы тыныс алу жолдарының тіні интактілі болып қалады, себебі қоздырғыш гематогенді жолмен және өкпе тініне тропен өтеді. Мұндай жаңа туған нәрестелердің анамнезі (урогенитальды микоплазмоз) бар. Балалар дене салмағы төмен, бозғылт, сарғыш тері бояумен туады. Пневмония өмірінің алғашқы сағаттарынан дамиды. Бірінші аптаның соңында-менингоэнцефалит. Статистика бойынша бұл балалар қайтыс болған нәрестелердің 10-30% — ын құрайды.

Патологиялық анатомия. Фолликулдың гипертрофиясы бар фарингиттің пайда болуы, перибронхиальді және периваскулярлы ісіну — ерте сатыларда. Одан әрі -альвеолярлық қалқалардың қалыңдауы, олардың лимфогистиоцитарлық инфильтрациясы. «Альвеолах бар серозды экссудат бар слущенные жасушалары альвеолярного эпителий. Патологиялық өзгерістер бауырда, бүйректе де орын алады.

Диагностика мұрынның шырышты қабығының ізінде флюоресцирлеуші сарысулардың көмегімен қоздырғыштың анықталуына, серологиялық реакцияларға (РСК — комплементсвязающих антиденелердің титрінің ұлғаюы) негізделеді. Маталық дақылдарда немесе арнайы ортада себу арқылы қақырықтан микоплазма дақылдарын бөлу (әдіс күрделі).

Емдеу принциптері. Этиотропты терапия макролидтер тобының антибиотиктерін қолданудан тұрады: эритромицин тәулігіне 30-50 мг/кг дозада, линкомицин тәулігіне 10-20 мг/кг, олеандомицин 3 жасқа дейін — 0,02 г/кг, 3-6 жас-0,25 — 0,5 г/кг, 6-14 жас — 0,5 — 1 г/кг, 14 жастан үлкен — 1-1,5 г, тәуліктік дозаны 4-5 қабылдауға бөледі. Курс 5-7 күн.

Окситетрациклиннің туындылары да қолданылады (8 жастан асқан балаларға), вибрамицин, доксициклин сияқты. 8-12 жастан бастап — емдеудің бірінші күні тәулігіне 4 мг/кг, 2 мг/кг — кейінгі күндері тәуліктік доза. 12 жастан жоғары-бірінші күні 0,2 г және тәулігіне 0,1 г. Курс 7-10 күн.

Хламидиялық пневмония.

Қоздырғыш. Хламидиялар-грамтеріс бактерияларға өте жақын облигат ішіндегі паразиттер тобы. Құрамында ДНҚ және РНҚ, сондай-ақ рибосомалар, жасушалық қабырғалар бар; олар екі есе бөлінумен көбейеді, антибиотиктерге сезімтал. Оларды екі түрге бөледі: Chlamydia psitacci және Chlamydia trachomatis.

Эпидемиология. Ауру кезінде нақты маусымдық байқалмайды. Chlamydia psitacci тудыратын орнитозды пневмония үшін инфекция көзі құстар (Көгершін, попуга, үйрек, тауық) болып табылады. Хламидиоз-көбінесе нәрестелердің интранатальды патологиясы, жұқтырған ана босану жолдарымен өткенде. Ересектерде мұндай патология жыныстық жолмен берілетін инфекцияларға жатады. Қоздырғыш-Chlamydia trachomatis. Нәрестелердің негізгі берілу жолдары — ауа Капель, аспирациялық. Әдетте өкпенің орташа және төменгі бөлімдері зақымданады. Қоздырғыш қорғаныс тосқауылдарын бұзып, альвеолға жетеді, онда өкпенің көрші учаскелеріне таралатын сұр ісіну тудырады.

Клиника. Инкубациялық кезең-10 күн. Басы жалпы инфекциялық синдром түрінде жүреді: әлсіздік, қызба (39° С жоғары), бас ауруы, брадикардия, жүрек тондарының бітелуі, бұлшық ет аурулары; және ангина. 1-3 күннен кейін тыныс алу органдарының зақымдану белгілері пайда болады: құрғақ жөтел, бүйірінде, кеуде қуысында ауырсыну. Физиологиялық деректер бойынша перкуторлы дыбыстың жергілікті қысқаруы, ұсақ қуысты сырылдар байқалады, бұл уланудың күшеюімен және абсцедирлеуге бейімділігімен сүйемелденбейді.

Клиника тұмауға ұқсайды. Ішінде ұзақ уақыт. Қызба 2 аптаға дейін сақталады, қайталанған толқындар болуы мүмкін, астенизация 2-3 айға дейін сақталады. Болжам қолайлы.

Жаңа туған нәрестелерде хламидиоз жұқтырғанда 1-2 аптаның соңында бір жақты конъюнктивит пайда болады. Ағыс баяу және 1-2 аптадан кейін-көздің шырышты қабығы. Бұл кезеңде ентігу және көкжөтел тәрізді жөтелмен өтетін пневмония (4-12 апта мерзімінде) қосылуы мүмкін.

R-грамм. 2 жақты шағын ошақты көлеңкелер тән. Орнитоз үшін-өкпе суретінің күшеюі және деформациясы, тамырлардың нығаюы.

Параклиникалық деректер. ОАК-да эозинофилия болуы мүмкін. Иммунологиялық параметрлерден-M және G иммуноглобулиндерінің жоғары деңгейі.

Диагностика қақырық микроскопиясына және көздің бөлінуіне, сондай-ақ РСК-да ерекше антиденелер титрінің 2-3 аптаға ұлғаюына негізделеді.

Патологиялық анатомия. Өкпеде өзгерістер қабыну болып табылады: тамырлардың ишемиясы, строманың серозды ісінуі, фибринозды экссудация. Соңғысы бүтін үлес шегінде қолданылады. Өкпенің өзгертілген бөлігі үлкейген, плевра түтікше, кедір-бұдыр. Кесіндіде-бауыр тығыздығы.

Емі. Негізгі қағида-антибиотикотерапия.

Бисептол-тәулігіне 8-10 мг / кг. 2 қабылдауға. Курс 10-20 күн.

Эритромицин — тәулігіне 30-50 мг/кг. Жаңа туған нәрестелерге күніне 2 рет, 2 айдан жоғары — күніне 4-6 рет. Курс 15-20 күн.

Клафоран — тәулігіне 50-100 мг/кг. Жаңа туған нәрестелерге тәулігіне 2 рет, күніне 3-4 рет-салмағы 50 кг дейін, парентеральды. Курс 10-15 күн.

Фортум-2 айға дейін 25-60 мг/кг тәулігіне күніне 2 рет, 2 ай — 1 жыл 30-100 мг/кг тәулігіне 3 рет . Курс 7-10 күн.

Цефтриаксон (лонгацеф) тәулігіне 20-80 мг/кг парентеральды 10-15 күнге.

Рокситромицин (румид) ересектерге 0,15 г-нан тәулігіне 2 рет 10-15 күнге.

Таривид-ересектер үшін тәулігіне 0,2-0,8 г 2 қабылдау. Курс 7-14 күн.

Легионеллезді пневмония.

Легионеллез-бұл легионелланың түрлі түрлерінен туындайтын өткір жұқпалы ауру.

Қоздырғыш. Legionell руына 9 түр жатады: l. pneumophilla, l. bozemanii, l. miedadei, l. dumoffii, l. longbeache, l. gonmanii және т. б.. Бұл 0,3-0,4 мкм және 2-4 мкм ұзын ұштары бар грамтеріс таяқша, жгутиктер бар. Сыртқы ортада ұзақ сақталады (суда 1 жылға дейін), жасанды қоректік ортада жақсы өседі. Микроб құрамында антиген және уытты компоненттер жиынтығы бар.

Эпидемиология. Қоздырғыштың табиғи резервуары топырақ болып табылады. Легионеллез барлық жерде таралған және күзгі-жазғы уақытта эпидемиялық тұтану және маусымға қарамастан спорадиялық жағдайлар түрінде тіркеледі. Құрылыс жұмыстарын жүргізу орындарына жақын жерде тұру, иммунодепрессивті препараттарды қабылдау бейім факторлар болып табылады.

Жұқтыру аэрогенді жолмен жүреді. Сипатталған аусыл дем алған кезде дәріске тамшы жұқтырылған су түзілетін кондиционерах, желдеткіштері. Адамнан адамға беру белгіленбейді, бірақ мұндай мүмкіндік болмайды.

Патогенез. Қоздырғыш жоғарғы тыныс жолдары арқылы ішке түседі және бронхиолдар мен альвеолдарды зақымдайды және өкпе паренхимасын инфильтрлейді. Онымен кездесуге бактерияларды бұзатын және эндотоксиннің бөлінуіне ықпал ететін макрофагтар, нейтрофильді лейкоциттер ұмтылады. Нәтижесінде паренхиманың некрозы, альвеолярлы фиброз, ателектаз, өкпе эмфиземасы дамиды. Бактериялардың диссеминациясы, олардың эндотоксині, ББЗ жүрек-қантамыр жүйесінде, АІЖ, ОЖЖ, бүйректе өзгерістер туғызады, ДВС-синдромның дамуын тудырады.

Клиника. Жедел пневмония, жедел альвеолит, жедел бронхит. Жедел пневмония 39-40° С дейін қызбамен сипатталады, құсу, сұйық нәжіс болуы мүмкін; қалтырау, миалгия, күрт бас ауруы — жалпы инфекциялық синдром. Өкпенің зақымдануы жөтел, кеуде қуысында ауырсыну түрінде көрінеді. Жөтел кейінірек ылғалды болады, «күріш» қақырығы шырышты бөле отырып. Сондай-ақ, ОЖЖ тарапынан симптоматика дамиды (делирий, бред, бас айналу).

Жедел альвеолит жіті пневмония ретінде басталады, тұмауға ұқсайды. Бірақ одан әрі ентігу артады және өкпенің үстінен мол нығайтатын сырылдар естіледі. Созылмалы жағдайларда фиброзды альвеолит Хаммен-Рич түрі бойынша дамиды. Жедел бронхит сирек кездеседі.

R-грамм. Жаппай инфильтративті көлеңкелер тексеру кезінде анықталатыннан әлдеқайда көп қарқындылық.

Параклиника. ОАК — да-нейтрофильді лейкоцитоз (10-15*109 / л), лимфопения, ЭТЖ үдеуі 60 мм/сағ және одан жоғары. Копрограмма — протеинурия, эритроцитурия, циллиндрурия. БАК гипонатриемиямен ерекшеленеді (130 ммоль/л кем). Айқын гепатит болмаған кезде бауыр қызметінің бұзылуы байқалады ( билирубин деңгейі және трансаминазаның белсенділігі нормадан 2 есе жоғары, гипоальбуминемия).

Диагностика науқастың қан сарысуында арнайы антиденелерді анықтауға, бронхиалды шайындыларда, қақырықта, плевральды сұйықтықта бактерияларды анықтауға, сондай-ақ қайтыс болған мүшелерден алынған материалға негізделеді. Антиденелер титрінің 4 есе ұлғаюы диагностикалық болып саналады.

Емі. Эритромицин жас мөлшері, сондай-ақ тетрациклин және левомицетин тобы ең тиімді. Дезинтоксикация, симптоматикалық терапия, иммунокорекцияны пайдалану көрсетілген.

Пневмоцистік пневмония (ПКП).

Қоздырғыш. Pneumocystis carinii, таксономиялық тиістілігі әзірге нақты анықталмады: дәстүр бойынша бұл ағзаның саңырауқұлақтарға жататынын дәлелдемелер бар болса да, жиі қарапайым білдіреді.

P. carinii-тек қана пульмонотропты паразит, адам мен әртүрлі жануарлардың альвеолдарында өседі. Паразиттің өмірлік циклі келесі кезеңдерден тұрады: цисталар — диаметрі 5-8 мкм үш қабатты қабықпен дөңгелек немесе сопақ түзілімдер, оларда 8 спорозоидтар бар; цисталардың жарылуы — және спорозоидтардың босатылуы; спорозоидтардың трофозоидтар мен прецистерге жетілуі, содан кейін жетілген цисталарға айналады. Өмір циклі альвеолдың ішінде өтеді, және көптеген өсінділердің трофозоидтары альвеолярлы жасушалардың беттік мембранасы бар.

Эпидемиология. Адамдардың басым көпшілігі ерте жастағы P.carinii инфекцияланады, бұл кез келген адамда P. carinii антигендеріне қарсы антиденелердің болуын куәландырады. Иммундық компетентті организм үшін бұл кездесу патологиялық салдарлары жоқ. Сонымен қатар иммунодепрессия аясында (дәрі-дәрмектік, химиотерапия, ағзаларды ауыстырып салғаннан кейін, стресстерден кейін) p.carinii инфекциясы жиі ауыр интерстициалды пневмония түрінде іске асырылады.

Клиника. Пневмоцистік пневмонияның ең жиі симптомдары: құрғақ жөтел (80%), ентігу (70%), қызба (38% астам). Аускультация кезінде сырылдар сирек кездеседі, бірақ типтік емес, кеуденің ауруы және қақырықтың бөлінуі. Клиникалық бақылаулар мен физикалды деректердің ауырлығының сәйкес келмеуі тән.

R-грамм. Бірінші белгі-бронхтық суреттің күшеюі. Содан кейін екі өкпе өрісі бойынша ошақты, сары көлеңке пайда болады.

Параклиникалық деректер. ОАК-да нейтрофильді лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, жедел ЭТЖ байқалады. Биопсиялық материалда p.carinii пенисты қақырықта, диагностикалық маңызы бар.

Емі. Қазіргі уақытта ПКП емдеудің екі кең апробацияланған және шамамен тең эффекті схемасы бар: триметоприм — сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ) және пентамидин және бірнеше балама схемалар (дапсон, дифторметилорнитин, тримексат/лейковорин). Пентамидинмен және ТМП-СМЗ біріктірілген емінің артықшылығы жоқ. ПКП емдеу үшін пайдаланылатын негізгі препараттардың екеуі де көптеген және толық сәйкес келмейтін жанама әсерлері бар. ТМП-СМЗ Бактерияға қарсы жоғары белсенділікті ескере отырып, ілеспе бактериялық инфекция болған жағдайда оны пайдалану неғұрлым ақталған. Пентамидин, егер емделушіде анамнезінде сульфосқұрамды препараттарға аллергия болса, таңдау препараты болып табылады. Адекватты емделген ПКП кезіндегі өлім-жітім орта есеппен шамамен 20%. Емдеу ерте басталған сайын, соғұрлым табысқа жету мүмкіндігі көп — егер терапия рентгенограмма әлі қалыпты болса немесе оттегінің артериялықальвеолярлы градиенті 30 мм рт-ден төмен болса.өлім 45-55% — дан 10-15% — ға дейін төмендейді.

ТМП-СМЗ. Ересектер үшін доза 20 мг ТМП, күніне кг 100 мг СМЗ 14-21 күн ішінде. ПКП жеңіл түрлерін емдеу үшін пентамидиннің ингаляциясы да қолданылады (күніне кг 8 мг, курс 2-3 апта). Пентамидин-изоэтонат-күніне кг-ға 4 мг, пентамидин-сульфонат (күніне кг-ға 2,3 мг). Пентамидин бір рет 250 мл 5% глюкозаға енгізіледі. Дапсон 3 апта ішінде күніне 1 рет 100 мг қолданылады. Дифторметилорнитин-полиаминдер синтезінің ингибиторы. Доза 1-2 апта к/т үшін кг/күніне 400 мг, содан кейін бірнеше апта ішінде ауызша күніне кг 300 мг.

Цитомегаловирустық инфекция (ЦМВИ).

Қоздырғыш-Herpesviridae тұқымдас Cytomegalovirus hominis, вирион диаметрі 180 нм, ДНҚ бар. Вирустың төмен вируленттілігі, өмір бойы персистенцияға қабілеттілігі, айқын иммунодепрессивті әсері, баяу репликация кезінде жасушаға әсер етуі тән. Вирус адамның фибробластының мәдениеттерінде дами алады, нәтижесінде қалыпты жасушалар цитомегалиялық (25-40 мкм) айналады. Трансформацияланған жасушаларда кариолеммадан ашық жиекпен бөлінген ірі ядроішілік қосылыстың пайда болуы оларға «арлы көз»көрінісін береді.

Эпидемиология. Инфекцияның резервуары мен көзі-адам. Вирус қанда, цервикальды және қынап секреттерінде, спермада, емшек сүтінде, сілекейде, зәрде, нәжісте, жас сұйықтығында анықталады. Жұқтыру трансплацентарлық жолмен (жүкті әйелде созылмалы ЦМВИ жіті немесе асқынғанда; плацентаның барьерлік функциясының бұзылуы кезінде); контакальді, нәжістік, аэрогенді, емшек сүті арқылы; ятрогенді ( қан мен оның компоненттерін құю, ағзаларды ауыстырып салу).

Патогенез. Қанға алғаш кірген ЦМВ лейкоциттерде (лимфоциттер, моноциттер) репродукцияланады немесе лимфоидты мүшелерде персистацияланады. Иммунологиялық жетіспеушіліктің дамуы кезінде вирус қан тогымен әр түрлі органдарға таралады және сұйық ортаға және экскреттерге сүзіледі. Зақымдалған мүшелерде клиникаға негізделген ерекше өзгерістер дамиды.