Асқазан мен он екі елі ішектің ойық жара ауруы

Жалпы ережелер. Он екі елі ішектің жарасы созылмалы қайталанатын ауру болып табылады. Өзі әдетте терең және айқын шекаралары бар, шырышты қабатқа пенетрацияға бейім және жиі ішектің бұлшық ет қабығына. Оның түбі интактілі эпителиймен емес, әдетте фибрин қабатымен қоршалған түйіршіктелген жасушалардың эозинофильді қалдықтарымен жабылған. Жараның түбі таза немесе қанмен немесе фторлы эритроциттермен және жіті немесе созылмалы қабыну жасушаларымен протеин тәрізді экссудатпен жабылуы мүмкін. Жара жағдайларының 95% – дан астамында он екі елі ішектің бірінші бөлігінде және оның 90% — ы асқазанның пилориялық бөлімінің екі елі ішекке көшкен жерінен 3 см шегінде оқшауланады. Жаралар әдетте дөңгелек немесе сопақ пішінді, бірақ дұрыс емес немесе эллипс тәрізді болуы мүмкін. Соңғы жағдайда рентгенологиялық зерттеу кезінде оларды он екі елі ішектің баданасына кіру ретінде дұрыс түсіндірмеуі мүмкін. Бұл үлкен жаралар рентгенологиялық әдіс кезінде жиі диагностикаланбайды, олар тікелей эндоскопия кезінде, операцияға немесе аутопсияға анықталады.

Популяциядағы ұлтабардың ойық жарасының шынайы ауруы белгісіз. Көптеген бағалаулар бойынша, ол 6-15% құрайды; бұл деректер шашырауы әртүрлі популяцияларды зерттеумен, зерттеудің әртүрлі әдістерін (эндоскопия немесе рентгенологиялық зерттеу) қолдануымен байланысты. Бағалаудың ең заманауи әдістері халықтың шамамен 10% — ы өмірдің әр кезеңінде клиникалық көрінген жарамен зардап шегеді деп есептеуге мүмкіндік береді. Ауру ерлерде жиі кездеседі және асқазанның клиникалық көрінген жарасына қарағанда шамамен 3 есе жиі кездеседі. Соңғы 35 жылда АҚШ пен Англиядағы ұлтабардың ойық жарасының жиілігі (және оның асқынуы) төмендеуде, әсіресе ерлер арасында. Бұл төмендеудің себебі немесе себептері анықталмаған.

Жараны емдегендердің шамамен 60 % – ы бірінші жыл ішінде және 80-90% — ы екі жыл ішінде қайталанады. Ұлтабардың ойық жарасының дамуына қатысатын көптеген факторлар белгілі болғанына қарамастан, аурудың толық патогенезі зерттелмеген. Асқазан қышқылының секрециясы осы үдерісте рөл атқарады, бірақ зақымдануды тікелей тудыратын факторлар аяғына дейін анықталмайды. Жалпы, он екі елі ішектің жарасы бар науқастарда қышқылдығы нормамен салыстырғанда біршама жоғары, бірақ шамамен жартысы немесе тіпті 2/3 науқастарда асқазан сөлінің бастапқы және ең жоғары қышқылдығы нормада болуы мүмкін. Нормамен салыстырғанда бұл көрсеткіштер орташа есеппен жоғары: қалыпты жағдайда 1 млрд париеталды жасушалар мен 22 мЭкв/с қышқылдарды анықтайды. Алайда көптеген науқастарда бұл көрсеткіштер норманың шегінде болуы мүмкін. Жалпы, он екі елі ішектің жара ауруы кезінде сарысудағы пепсин секрециясы мен пенсиногеннің і деңгейі салыстырмалы түрде жоғарылайды. Жоғарыда айтылғандай, пептикалық жаралар асқазанның және он екі елі ішектің шырышты қабығының қышқыл-пепсин секрециясы мен резистенттілігі арасында теңгерімсіздік кезінде пайда болады. Ұлтабардың ойық жарасы кезінде асқазанның гиперсекрециясы кейде негізгі рөл атқарады, бірақ көп жағдайда оның этиологиясында салыстырмалы рөл атқарады. Сонымен қатар асқазанның ойық жарасы кезінде шырышты қабықтың резистенттілігінің бұзылуы негізгі рөл атқарады.

Он екі елі ішектің жарасы бар науқастарда аш қарынға г а с т р и н а в с ы В о Р о Т к е шоқ концентрациясы нормадан айырмашылығы жоқ. Мамандардың көпшілігі белокты тамақты қабылдаған кезде науқастарда босайды және жалпы қан ағымына дені сау адамдарға қарағанда гастрин көбірек түседі деп санайды. Бұдан басқа, гастринді енгізуге жауап ретінде асқазан секрециясы он екі елі ішектің ойық жарасы кезінде нормамен салыстырғанда күшейтіледі; пентагастрин немесе гастрин қышқылдан артық өндіреді, ал аз дозада (50%) олар нормамен салыстырғанда қышқылдың максималды секрециясын ынталандырады. Мазмұндалғанға қосымша, бұл жағдайларда тұз қышқылы гастриннің босатылуын баяулатады және секрецияны ынталандырады. Осыған байланысты, науқастарда аш қарынға сарысулық гастриннің деңгейі норманың шегінде болса да, ол тұз қышқылының гиперсекрециясында маңызды рөл атқара алады. Науқастарда дені сау науқастармен салыстырғанда асқазанның тез босатылу үрдісі байқалады. Бұл феномен тұз қышқылының гиперсекрециясы фонында он екі елі ішектің бірінші бөлігінде сутегі иондарының шоғырлануын (жараның басым орналасуы) арттыруға ықпал етуі мүмкін.

Үлкен рөлді г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы р ы атқарады. Он екі елі ішектің жара ауруы жалпы популяциямен салыстырғанда науқастардың қан туысқандарында шамамен үш есе жиі анықталады. Олардың қаны жиі 0(І) топ болады, АВ(Н) антигендері секретілмейді, бірақ бұл генетикалық ассо циациялар әлсіз. HLA-B5 антигенінің үлкен жиілігі еуропеоидты популяцияның ауру еркектерінде де белгілі. 1 сарысулық пепсиногеннің жоғары деңгейі шамамен 50% науқастарда аутосомды-доминантты жолмен зерттеледі. Осы генетикалық ерекшеліктері бар адамдар 8 есе жиі ауырады, сондықтан 1 пепсиноген деңгейінің жоғарылауы аутосомды-доминантты тұқым қуалау жолымен отбасы мүшелерінде он екі елі ішектің жара ауруының құнды субклиникалық белгісі бола алады.

Ауру жиілігінің жоғарылауы к у р е н және е м с және г а р е т-мен байланыстырады, бұл фактор емдеу тиімділігін төмендетеді және өлім деңгейін арттырады. Темекі шегу асқазанмен тұз қышқылының секрециясының күшеюіне ықпал етпейді және шылым шегушілерде ойық жара ауруының үлкен жиілігі екінші рет қайталанады және ұйқы безі бикарбонатының никотинмен (асқазан секрециясының эндогенді бейтараптандырғышы) секрециясының баяулауымен және/немесе оттегінің асқазаннан он екі елі ішекке түсуін жеделдетумен байланысты. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, бауырдың алкогольді циррозында, оны трансплантациядан кейін, гиперпаратиреоидозда, жүйелі мастоцитозда және өкпенің созылмалы обструктивті ауруларында он екі елі ішектің жара ауруы жиілігінің артуы туралы белгілі. Сондай-ақ қарапайым герпес вирусына антиденелер титрінің жоғарылағаны туралы және он екі елі ішектің жарасы бар науқастардың сарысуында олардың нормамен салыстырғанда жиі анықталғаны туралы хабарланады.

Клиникалық көрініс. Эпигастрия аймағындағы ауырсыну жиі симптомдарға жатады. Олар жгучими немесе ұйықтайды, бірақ жиі белгісіз сипатта, тесік, тұйық және т.б., немесе науқас асқазанда ауырлық сезімін, оның толқуы мен аштығын сезінеді. Шамамен 10% — да ауырсыну іштің оң жақтағы жоғарғы квадранттарында оқшауланады, 11/2-3 сағат бойы жалғасады. Ұйқыдан кейін таңғы ас алдында ауырсыну аз болады, нәтижесінде диагноз күмән тудырады. Ауырсыну әдетте тамақтан кейін немесе антацидтерді қабылдағаннан кейін бірнеше минуттан кейін жоғалады. Олардың айқындылығы өте өзгереді, бірақ олар рецидивацияға айқын үрдісі бар және ұстамалы. Жара ауырсыну синдромынсыз да қайталануы мүмкін; ауырсыну бірнеше күн, апта, ай бойы, ал ремиссия кезеңдері – бірнеше апта және тіпті жыл бойы созылуы мүмкін, ремиссия ауырсыну кезеңіне қарағанда әрқашан ұзақ. Кейбір .науқастар процесс жиі тұрақты ауырсыну ұстамаларымен және асқынулармен агрессивті түрде өтеді. Ауырсыну асқазанда тұз қышқылын бейтараптандыру нәтижесінде антацидтерді немесе тамақты қабылдағаннан кейін әлсірейді. Тамақтан кейін гастриннің босатылуы салдарынан жартылай бейтараптандырылады, содан кейін асқазан секрециясы ынталандырылады. Асқазанның кейінгі босауы және секрецияның күшеюі, рН төмендеуі қайтадан ауырсыну синдромына себеп болады. Ауырсынудың жоғары қышқылдығымен индукцияланған, шамасы: 1) Химиялық рецепторлардың стимуляциясымен және 2) асқазанның қозғалыс белсенділігінің өзгеруімен түсіндіріледі.

Ауырсыну сипатының өзгеруі асқынулардың даму белгісі болуы мүмкін. Мысалы, тамақтан кейін немесе антацидтерді қабылдағаннан кейін жоғалып кетпейтін немесе арқаға немесе іштің жоғарғы бөлімдеріне еритін тұрақты ауырсыну п е н е т р а ц және жара (ұйқы безіне) қауіптілігін куәландырады. Тамақтан кейін азаюдан және/немесе құсу алып жүретін ауырсыну жиі асқазанның шығу бөлігінің обструкциясын көрсетеді. Іштің қысқа мерзімді, күшті немесе жайылған ауыруы іш қуысының жарасына тән. Он екі елі ішектің ойық жарасы үшін асқазанның шығу бөлігінің өткізгіштігінің белгілері болмаған кезде дене салмағының азаюы типтік емес. Ол асқазан-ішектің себебі болуы мүмкін, ал құсық массалары кофе гущи түсін алады немесе мелена пайда болады (қара дегтеобразные испражения) немесе тіпті қан көп болса, нәжіс массасындағы қан.

Көптеген науқастарда он екі елі ішектің жарасы белсенді фазада симптомсыз өтуі мүмкін, бұл он екі елі ішектің жара ауруы мен оның қайталануының жиілігін жете бағаламауға себеп болады. Соңғы мәліметтер, әсіресе дуоденоскопия аурудың белсенділігі, оның симптом кешені мен жараның жазылуы арасында корреляция жоқ екенін көрсетеді. Көптеген науқастарда процесс симптомсыз болғандықтан, өзіне тән ауырсынулардың болмауы асқазан-ішек қан кетуінің себебі ретінде жараны, асқазанның шығу бөлігінің өтпеушілік белгілерін немесе жараның кенеттен перфорациясын жоққа шығармайды.

Физиологиялық тексеру кезінде жиі эпигастральды аймақтағы ауырсынуды анықтайды. Ауру аймағы әдетте орта сызық бойынша, жиі кіндік пен қылыш тәрізді өсінділердің арасында бірдей қашықтықта орналасады. Науқастардың 20-30% — ы орта сызықтың оң жағында анықталады. Іш қуысына жараның жіті перфорациясы кезінде оның қабырғасы ригидтік болады( түрленетін іш), іштің тітіркену симптомы пайда болады (оған басылғаннан кейін қолды іштен қатты тартқанда генерализацияланған ауырсыну). Ішектің немесе ішектің ойық жарасына байланысты асқазанның шығу бөлігі өтпегенде, асқазанда сұйықтықтың немесе ауаның жиналуымен байланысты иық шуы деп аталатын симптом пайда болуы мүмкін. Ортостатикалық сынама кезінде кейбір жағдайларда тахикардияны немесе гипотензияны анықтайды, бұл жарадан жедел қан кетумен байланысты болады. Терінің және күлді қабықтардың қатуы қанның жедел немесе созылмалы жоғалуы нәтижесінде анемия туралы куәландырады.

Жараның шамамен 5% — ы он екі елі ішектің дистальдік баблицасынан оқшауланады, және де ольшинияда тікелей бауырдан кейінгі бөлімде. Ішектің екінші бөлігінде немесе одан кейін Золлингер – Эллисонның индромы туралы ойлаған жөн. Іштің оң жақтағы жоғарғы квадрантында немесе арқаға иррадия болуы мүмкін. Бұл ретте асқазанның шығу және қан кетудің өтпеуі он екі елі ішектің баданасының саңылауларына қарағанда жиі тіркеледі.

Ұзындығы 1-2 см пилориялық арна-асқазанның шығу бөлігінің ең тар бөлігі. Тұз қышқылының секрециясының ерекшеліктеріне және пилориялық каналдың ойық жарасының клиникасына сәйкес асқазан емес, он екі елі ішектің жарасы болып саналады. Бұл жерде орналасқан жаралар клиника бойынша дуоденальды, бірақ тамақ ішкеннен кейін немесе антацидтерден кейін оларда ремиссиялар сирек кездеседі. Тамақ ішкеннен кейін ауырсыну азая түседі және асқазанның жартылай өткізбеуіне байланысты құсу жиі пайда болады. Жалпы, пилориялық каналдың ойықтары кезінде он екі елі ішектің тілдеріне қарағанда, науқасты операция жасауға тура келеді.

Диагностика. Эпигастрияның тамақтан кейін немесе антацидтерді қабылдағаннан кейін азаюы он екі елі ішектің жарасын болжауға мүмкіндік береді, алайда осы симптоматикасы бар көптеген науқастарда Мұқият рентгенологиялық немесе эндоскопиялық тексерулерде дйжені байқамайды. Ас қорыту жолдарының жоғарғы бөлігінің барийі бар зерттеу ойық жараны анықтаудың объективті әдістеріне жатады. Рентгенологиялық сәйкестендірілген жара жиілігі рентгенологтың шеберлігіне, табандылығына, энтузиазмына және олардың диагностикалық критерийлерін бағалауына байланысты. Дәстүрлі рентгенологиялық әдіс 70-80% жағдайда, егер жара эндоскопия кезінде анықталса, диагнозды растауға мүмкіндік береді. Екі әуе контрастымен зерттеудің жаңа әдістерінде рентгенологиялық диагностиканың дәлдігін 90% — ға дейін жеткізуге болады. Типтік жағдайларда он екі елі ішектің жарасы рентгенологиялық зерттеу кезінде бадананың проксимальды бөлігіндегі дискретті кратер ретінде көрінеді. Созылмалы қайталанатын жаралар бар науқастарға тән оның айқын деформациясы көп жағдайда оларды сәйкестендіруге қиындайды немесе мүмкіндік бермейді.

Фиброволоконды эндоскоптар он екі елі ішектің ойық жарасын анықтауды жеңілдетеді. Диагностикалық дуоденоскопия, егер диагноз рентгенологиялық түрде анықталса, бірақ эндоскопия: 1) тек рентгенологиялық деректер негізінде, сондай-ақ бадананың деформациясы және ойық жара ауруының асқынуының анықталмаған себептері кезінде күдіктенген жараларды; 2) рентгенологиялық зерттеу кезінде Анықталмайтын өте шағын немесе беттік жараларды; 3) Белсенді асқазан-ішек қан кетуінің себептері ретінде жараларды анықтау үшін өте құнды болып табылмайды. Дуоденоскопия жараны қарауға және оның сипатын, өлшемдерін, пішінін және нақты орналасуын құжаттауға мүмкіндік береді, емдеу тактикасын жасауға көмектеседі. Эндоскопия нәтижелері 85% жағдайда он екі елі ішектің ойық жарасының диаметрі 1 см аспайды, ал 70% жағдайда олардың көлемі 0,5-1 см құрайды.

Аурудың айқын клиникасы бар науқастардың көпшілігінде асқазанның тұз қышқылының секрециясын сандық түрде өлшеу міндетті емес, сарысудағы гастрин деңгейін анықтау операциясы жоспарланып отырған немесе гастринге күдікті науқастарда жүргізіледі.

Консервативті емдеу әдістері. Емдеудің негізгі мақсаты-ауруды емдеу және жараны емдеу. Асқынулар мен асқынулардың алдын алу қосымша міндеттерге жатады. Бұрын емдеу көбінесе осы кезеңде мамандардың қандай әдісті қалайтынына байланысты. Көптеген жағдайларда емдеудің тиімділігі туралы қорытынды жасау қиын болды, біріншіден, жараны өздігінен емдеу мүмкіндігінен және екіншіден, процесс белсенділігінің дәл емес бағалануынан. Бұдан әрі ұлтабардың ойық жара ауруы кезінде заманауи емдеу құралдары қарастырылады.

А н т а ц и д н ы н е п р е п а р а т ы. Дәстүрлі түрде антацидтік дәрілер үшін емдеуде үлкен орын. Олардың тиімділігін қазіргі уақытта эндоскопия арқылы объективті бағалауға болады. Ас қорыту жолдарында сіңірілмейтін және аз мөлшерде сода бар тұз қышқылын бейтараптандыратын дәрілер әсіресе тиімді деп саналады. Тамаша препарат дәмі жеткілікті жағымды, қайта тағайындағанда төзімді және жанама реакцияларды тудырмауы тиіс. Оны әлі құру керек болса да, көп қаражат бар, өте тиімді. Препаратты осы талаптарға сәйкес таңдайды.

К а р б о н а т к а л ь ц и я білдіреді қатты қолданыстағы және арзан антацид. Тұз қышқылын бейтараптандырғанда ол асқазанға кальций хлоридіне айналады. Карбонат түрінде енгізілетін кальций шамамен 10% аш ішектің проксимальды бөліктерінен сіңіріледі. Өкінішке орай, оның ұзақ енгізілуі сүт-сілтілік синдромның дамуымен қатар жүреді, нәтижесінде Сарысуда кальций, фосфаттар, несепнәр азоты, креатинин және бикарбонат деңгейі артады. Бұл жағдайда науқаста бүйрек кальцинозы және үдемелі бүйрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін. Кальций карбонаты-тұз қышқылының секрециясын ынталандыратын антацидтердің жалғыз бірі. Бұл париеталды жасушалардың кальциймен тікелей стимуляциясымен байланысты және гастринді босату ме диатор рөлін орындаумен бірнеше аз әсер етуі мүмкін. Кальцийдің осы ықтимал қолайсыз әсерін ескере отырып, оны пептикалық жаралар кезінде антацидтік құрал ретінде пайдалануды ұсынбайды.

Б и к а р б о н а т н а т р и я, қатты және тез әсер ететін, қымбат емес препарат, онда соданың көп мөлшерінің және жүйелік алкалозды индукциялау үрдісінің салдарынан пептикалық жарамен ауыратын науқастарды емдеу үшін ұсынылмайды.

Аралас типті антацидтік препараттар, мысалы, алюминий және магний тотығы, кейбір жағдайларда басқа препараттар қосылған. Мен тұз қышқылын оны алюминий хлориді мен суға бұзып, бейтараптандырады. Оны қолдану іш қатумен байланысты. Алюминий ішек қуысында фосфаттарды байланыстырады, олардың шығарылуын жеңілдетеді. Жүйелі, ұзақ және тұрақты қолданғанда алюминий тотығы ағзадағы фосфаттар қорының азаюына, жалпы әлсіздік, әлсіздік және тәбеттің жоғалуына себеп болуы мүмкін. Осы асқынуларға байланысты препаратты қолдануды тағамда фосфаттар азайған адамдарда, мысалы созылмалы алкоголизмде немесе ауру ақуызы төмен өнімдерді қолданатын басқа да жағдайларда шектеу керек.

Қатты әсер ететін антацид магний мен су хлоридінің пайда болуымен тұз қышқылын бейтараптандырады. Ол нәжісті сұйылтады, нәтижесінде оны оқшауланған пайдалану шектелген. Әдетте науқасқа алюминий және магний тотығының үйлесімі тағайындалады, нәтижесінде тұз қышқылын бейтараптандыру қабілеті өзгереді. Антацидтердің әртүрлі комбинацияларына жиі кіретін Т р және с және л және к а т м а г Н И я әлсіз және баяу әрекет етеді. Жалпы, магний мен алюминий тотығының таблеткаланған формалары сұйық қарағанда тиімдірек.

Он екі елі ішектің жарасы патогенезінде тұз қышқылының шешуші рөлін мойындау антацидтермен емдеу үшін тиімді негіз болады. Бақылау зерттеулерінде әр түрлі антацидтік препараттардың жараның жазылуына әсері плацебо әсерімен салыстырғанда бағаланған және эндоскопия арқылы нәтижелерді объективтендірген кезде науқастарды 4 апта бойы магний мен алюминий тотығымен емдеу жараның жазылу жағдайлары санының артуымен сүйемелденетіні анықталды. Олар плацебо алған науқастардың 45% — да, ал препаратты тамақтан кейін және ұйықтар алдында 1 және 3 сағаттан кейін 30мл (144 мЭкв) алған науқастардың 78% — да емді.

Көптеген жылдар бойы ішектің немесе бронхтардың тегіс бұлшықеттерінің гистаминінің әсерін тез шектейтін дәстүрлі антигистаминге қарсы дәрілер асқазандағы қышқыл секрециясын гистаминмен ынталандыруды бәсеңдетпейді. Гистамин париеталды жасушалардың Н1-және Н2-рецепторлары бар. Соңғысы антигистаминнің классикалық блокаторларына жатады. Н3-рецепторлардың антагонистері тұз қышқылының бастапқы (реттелмеген) деңгейінің және ынталандырылған күшті тежегіштеріне жатады. Бұл препараттар қазіргі уақытта он екі елі ішектің тілдеріне жиі қолданылады.

Н2-рецепторының антагонисті ц и м е т и д И н клиникада қолданылған осы қатардағы препараттардың бірі болды. Құрылымы бойынша ол гистаминмен ұқсас және сол имиджазол сақинасынан тұрады,бірақ онда цианогуанидин тобының бүйір тізбектері көп болады. Циметидин 300 мг дозада бастапқы асқазан секрециясын тексерілгендердің 80% – дан астамында, ал ет тағамының секрециясын ынталандырғаннан кейін шамамен 70% — да тежейді. Ол гистаминді, кофеинді, инсулинді, гастринді және гипогликемияны енгізуге жауап ретінде қышқыл секрециясын төмендетеді. Циметидин плацебомен салыстырғанда жараның эндоскопиялық анықталатын жазылуын тездетеді, бұл әсер антацидтердің әсерімен әбден салыстыруға болады. Ішке циметидинді көбінесе күніне 4 рет 300мг-дан қабылдайды, бұл жағдайда науқас ұйқыға дейін жейді. Ол күніне екі рет 400 мг дозада тиімді. Жара ауруының белсенді фазасында оларға емдеуді 4-8 апта бойы жүргізеді. Ұйқы алдында 400мг немесе күніне екі рет 400мг ұзақ қабылдау 12 ай бойы қайталану жиілігін едәуір төмендетеді. Циметидинмен емделген науқастардың өте көп санын тексеру кезінде бірнеше маңызды жағымсыз реакциялар анықталды. Ол сарысудағы трансаминаз және креатинин деңгейінің шамалы және өтпелі жоғарылауын тудырады. Кейде науқаста диарея, әлсіздік, тері бөртпелері пайда болады. Болуы мүмкін өзгерістер

орталық жүйке жүйесінде( сананың шатасуы, үрейлі қозу, кома, дез бағдарлау, талмалар), әсіресе егде жастағы науқастарда препараттың үлкен дозаларын қабылдағанда немесе бауыр және бүйрек жеткіліксіздігінде. Золлингер-Эллисон синдромы кезінде циметидинмен ұзақ уақыт емдеу тұрақты гинекомастиямен қатар жүруі мүмкін, бұл препараттың әлсіз антиандрогенді әсерімен түсіндіріледі. Сарысудағы пролактин деңгейінің тез артуы оны көктамыр ішіне енгізгеннен немесе ішке қабылдағаннан кейін орын алуы мүмкін. Циметидин бауырдың ферменттік жүйесінің p4sn-цитохромоксигеназасын байланыстыра және тежей алады, соның нәтижесінде қанда метаболизмі осы жүйеге әсер ететін препараттардың деңгейі көтерілуі және әсер ету ұзақтығы артуы мүмкін. Оларға фенитоин, хлордиазепоксид, диазепам, варфарин, карбамазепин және антипирин жатады. Циметидин глюкуронидті қосылыстармен кәдеге жаратылатын бензодиазепиндердің (мысалы, лоразепама және оксазепам) элиминациясына кедергі келтірмейді. Ол тотығу биотрансформациясын азайту арқылы лидокаиннің элиминация деңгейін төмендетеді және бауыр қан ағынын төмендету арқылы мүмкін. Циметидин бауыр метаболизмінде тотығудың соңғы процестерін тежеу арқылы да қандағы теофилин деңгейін төмендетуі мүмкін.

Бұл препарат кейінірек тәжірибеге енгізілді. Ол он екі елі ішектің жарасы бар науқастарды емдеу үшін жиі қолданылады. Ол түрі өзгерген аминометилфуран болып табылады және құрылымы бойынша гистамин немесе циметидинге қатысы жоқ. Молярлық негіз бойынша ранитидин асқазан секрециясын тежеуге қатысты циметидиннің әсерінен шамамен б есе асып түседі. Сол және басқа препараттың жартылай ыдырау кезеңі шамамен бірдей және шамамен 120 минутты құрайды. Ұсынылған ранитидиннің дозасы күніне екі рет 150 мг құрайды, ол антиденеге қарсы әсер етпейді, аралас оксигеназды ферменттік жүйенің р45д цитохромын аз тежейді. Н2-рецепторлардың антагонистерін одан әрі әзірлеу құрамында тиазоль сақинасы бар және құрылымы бойынша циметидин мен ранитидинге қатысы жоқ ф а м о т и д и н а синтезін тудырды. АҚШ-та бұл препарат әлі пайдаланылмайды. Ол өте күшті антагонист Н~-рецепторлардың және шамамен 8 – 10 есе ранитидиннен күшті асқазандағы қышқыл секрециясын тежейді.

А н т и х о л и н е р Г и ч е с к и е п р е п а р ты. Атропин сияқты антихолинергиялық дәрілер ацетилхолин әсерін бұлшық ет рецепторларына тежеу арқылы әсер етеді. Бұл препараттар асқазандағы тұз қышқылының секрециясын төмендетеді,бірақ Н2-рецепторлардың антагонистері қаншалықты тиімді емес. Антихолинергиялық заттар бастапқы қышқылдығын шамамен 50% – ға, гистаминмен немесе гастринмен ынталандырылған 40% — ға, ал тамақ ішкеннен кейінгі секрецияны 30% — ға төмендетеді. Олар асқазанның босау уақытын ұзартады. Көптеген мамандар бұл заттардың жараның жазылуын жылдамдатпайтынын және олардың симптоматикасын азайтпайтынын дәлелдеді. Осыған байланысты оларды қалам ретінде шарап ретінде пайдалануды ұсынбайды, алайда олар Н2-рецепторлардың антацидтермен немесе антагонистерімен біріктіріп пайдалы болуы мүмкін. Антихолинергиялық дәрілердің жанама әсері ауыздың құрғақтығы, «көздің алдында пелена» пайда болуы, жүрек аритмиясы және зәр шығарудың кідіруі болып табылады.

Жақында жүргізілген зерттеулердің нәтижелері бұлшық етті холинергиялық рецепторлардың екі класын анықтауға мүмкіндік берді – М1 және М2. П и р е н з е п и Н, шамасы, М2-рецепторларға іріктеп әсер етеді. Ол асқазан секрециясын тежеуде үлкен ерекшелікке ие және басқа антихолинергиялық дәрілерге қарағанда аз жанама әсерге ие. АҚШ клиникаларында Пирензепин он екі елі ішектің жарасы бар науқастарды емдеу үшін әлі қолданылмаса, ол алғашқы емдеу құралы ретінде ғана емес, қосымша дәрі ретінде де пайдалы болуы мүмкін.

0 б В о л а К и в А ю щ и е п р е п а р а р ты. Оларға тұз қышқылын бейтараптандырмайтын және асқазан секрециясын тежемейтін дәрілер жатады, мысалы с у к р а л ь ф а т (сахароза сульфатының кешенді полиалюминий тұзы). Бұл топтың препараттары негізінен жергілікті әсер етеді, оларды цитопротективті деп атауға болады. Сукральфат рН қышқылында жоғары молекулалық болып, 12 сағатқа ойық жара ұлпасымен бекітіледі, бұл ретте асқазанның немесе он екі елі ішектің шырышты қабығының салыстырмалы аз бөлігі интактілі болып қалады. Сукральфатты грануляциялық тіндермен бекіту тұз қышқылының ойық негізіне диффузиясын болдырмайды деп саналады. Сонымен қатар, ол өт қышқылдары мен пепсинді байланыстырады және шырышты қабыққа олардың зақымдайтын әсерін азайтады. Сукральфат Н2-рецепторлардың антацидтер мен антагонисталары сияқты шамамен әсер етеді, яғни жараның жазылуына ықпал етеді және оның қайталануын ЕСКЕРТЕДІ. Сукральфаттың ұсынылатын дозасы тамақтануға дейін және ұйқыға дейін 1 г/сағ құрайды. Ол аз сіңеді, 5% — дан аз несеппен шығарылады. Сондай-ақ жараны тағамдық қышқыл-пепсинді фактор әсерінен қорғайтын висмутпротеинді коагулянт (қышқыл ортада) түзілуі арқылы жараға емдейтін әсер етеді.

П р о с т а г л а н д и н ы Простагландиндердің әртүрлі кластары, атап айтқанда pge1 және PGE2 он екі елі ішектің жарасы кезінде өте тиімді: оның жазылу дәрежесі бойынша олар ең күшті әсер ететін антацидтермен және Н2-рецепторлардың антагонистерімен салыстыруға болады. Олардың әсер етуі екі есе: 1) олар бастапқы және ынталандырылған қышқыл секрециясын төмендетеді және 2) шырышты қабықтың зақымдануларға қарсы тұруын арттырады (яғни олар «цитопротективті» әсер етеді). Олардың әсер ету механизмі немесе механизмдері әлі толық белгісіз. PGE тұз қышқылының секрециясын азайту қабілетіне қосымша 1) асқазандағы шырыштың секрециясын және асқазандағы және он екі елі ішектегі бикарбонаттың секрециясын ынталандырады; 2) асқазанның шырышты қабығындағы қан ағымын қолдайды; 3) асқазан қуысындағы электр теріс потенциалдардың айырмашылығын қолдайды (оның күкіртті қабығымен салыстырғанда) және 4) шырышты қабық жасушаларының қалпына келтірілуін және регенерациясын ынталандырады. Қазіргі уақытта АҚШ-тың PGE клиникаларында он екі елі ішектің жарасы кезінде қолданбайды.

Диета. Ұлтабар жарасы бар науқастарды емдеу үшін көптеген тамақтану рациондары ұсынылған. Ішекті диета тұз қышқылының секрециясын төмендетуге, жараның жазылуын индуцирлеуге немесе аурудың көрінуін азайтуға ықпал ететінін айтуға болмайды. Сондай-ақ, науқастың дәмдеуіш диетасы немесе дәмдеуіштерді немесе жеміс шырындарын қолданудан бас тартуы осы мағынада табыс әкелетіні дәлелденбеген. Дәстүрлі түрде науқасқа сүт пен кілегей ішуді ұсынады, бірақ олардың ойық жараның жазылуына жағымды әсер етуінің дәлелі алынған жоқ. Бұл өнімдер сүт-сілті синдромының дамуына ықпал етеді.

Науқасқа қандай диетаны ұсынуға болады? Әзірге оған қатаң бақылау қажет емес. Сүтті емдеу компоненті ретінде қабылдауға болмайды; егер науқастың симптоматикасы белгілі бір өнімдерді қабылдағаннан кейін күшейсе, оларды рационнан алып тастау қажет деп санауға болады. Науқас үнемі антацидтерді қабылдауы керек. Бәлкім, кофеинмен немесе онсыз кофеин және құрамында кофеин бар сусындарды қолданбау дұрыс; сондай-ақ алкоголь қабылдауды шектеу қажет.

Болашақта пайдаланылуы мүмкін препараттар. Қазіргі уақытта зерттеу сатысында асқазан немесе ұлтабардың ойық жарасы кезінде тиімді болуы мүмкін көптеген препараттар бар. Олардың ішінде калий сутекті Атфазаның арнайы тежегіші париеталды жасушаларға қатты әсер етеді және асқазан секрециясын төмендетеді. Қазіргі уақытта ол клиникалық сынақтардан өтеді және оны он екі елі ішектің жарасы бар, сондай-ақ гастриномы бар науқастарды емдеу үшін қолдану болжанып отыр (жоғарыда қараңыз). Ортопрамид құрылымы бойынша метаклопрамидпен ұқсас, құсуға қарсы және антидепрессияға қарсы қасиеттерге ие. Изоглутамин қышқылының туындысы п р о г л ю м және д гастрин рецепторларын блоктайды, асқазан секрециясын азайтады және шырышты қабықтың кедергісін арттырады.